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邓铁涛教授辨证疑难病思路探析
关键词：名老中医 邓铁涛 疑难病 辨证
什么叫疑难病，很难下一个确切的定义，中医古籍中有怪病、疑难杂证、难治之证、不治之证等记载，其所描述的，均反映出其辨证和治疗的难度，应归属于疑难病的范畴。在祖国医学发展历史中；过去把“风、痨、臌、膈”称为疑难病。新近国家中医药管理局制定的《中医医院分级管理办法与标准》附载《各种疑难病名参考目录》；在11个学科中；共322种。《国际疑难病症检索表》列出疑难病297种；共14个学科。首届全国疑难病学术会议将疑难病概括为：疑是疑惑不解；认识不清；诊断上难以定论；难是治疗上有难度；缺乏有效的治疗方法。”这种认识已成为目前对疑难病比较一致的看法。疑难病证的机理比较复杂；同一般的病证相比有以下特点：1病情复杂；兼证或并发症多；或有几个主症；2病邪深痼；顽痰、瘀血、内毒相互胶结；深入经络；不易祛除；3主观症状、客观检查、脉诊、舌诊互相矛盾。疑难病证的形成；不是单纯的一种病因；而是多种病因交织的结果。所以；辨证要细致；分析要全面。邓铁涛教授是广州中医药大学教授，博士生导师，广东省名老中医，邓铁涛教授擅于运用中医脾胃学说论治西医多个系统的疾病以及疑难杂症，如重症如肌无力、萎缩性胃炎、肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、硬皮病、风湿性心脏病、红斑狼疮等，积累了丰富的临床经验。本文就邓老对疑难病辨证思路浅探如下。
一、 以人为本，顺应自然，尽享天年
天年是中医老年学中的一个古老概念，自有人类以来，长寿就是人们的宿愿，无论圣人、庶民或是今人、古人都在探求养心调神寿天年的方法。天年即人们正常应该享有的寿命。《黄帝内经》，开宗明义就提出天年的问题。人们如何能“春秋皆度百岁而动作不衰呢？’’回答是：“法于阴阳，和于数术，饮食有节，起居有常，不忘作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。这其实是中医养生的纲领。邓老亦认为应该以人为本，顺应自然，才能尽享天年，才能长寿。而保持一个人“形与神俱”，心身健康，就要做到协调自然坏境，注意修身养性，进行体育锻炼，饮食起居应有规律，脑力体力劳动适宜，这样便可以获取长寿、享受天年之福。中医学认为，人类生活于自然环境中，自然气候的变化无时无刻不影响着人体。为了不致于在这复杂多变的气候中发生疾病，机体必然要采取相应的方法来适应之。如顺时调摄精神，注意衣、食、住、行等等。中医养生观的整体观是十分明显的，除了要求本人身心的调节外。还讲究“天人相应”，即人与自然环境的关系。健康者必须使人体内外环境充分协调。《黄帝内经·素问·四季调神大论》中指出：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若以有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”这段经文精辟地论述了精神调养、起居调养和饮食调养的方法，并根据自然界的变化引入人体冬季养生的原则，它告诉我们，冬天是天寒地坼，万木凋零，生机潜伏闭藏的季节，人体的阳气也随着自然界的转化而潜藏于内。因此，冬季养生应顺应自然界闭藏之规律，以敛阴护阳为根本。在精神调养上要做到“……使志若伏若匿，若有私意，若以有得”力求其静，控制情志活动，保持精神情绪的安宁，含而不露，避免烦扰，使体内阳气的得以潜藏。邓老认为人们应该根据春温、夏热、秋凉、冬寒四季时令的变化，调理身心使之与自然“同步”，以养、生、长、收、藏，只有这样，才能求得于“天地同寿”。
二、 五脏相关，识脏腑传变规律
中医学的病机学说，根据以五脏为中心的藏象理论，一般把局部病理变化同机体的全身状况联系起来；从脏腑组织之间通过经络的相互联系和制约关系来探讨疾病的发展传变规律，从而形成了注重整体联系的病理观。因此，中医认为，凡是疾病都是局部和全身的综合的病理表现，不存在单纯的局部病变，也不存在没有局部病变的全身性疾病。实际上，局部病变可以影响及全身；全身性疾病也常是通过局部而反映出来，中医正是立足于整体的病理观来认识和研究疾病的。五脏六腑之间依赖经络的维系、沟通而成为一个整体。这不仅表现在生理、病理。疾病的传变、转归与预后上，也贯穿在对疾病的治疗过程中，根据这种脏腑相关理论而制订的治疗法则，可称为“脏腑相关治则”。疾病的相关性是临床上客观存在的现象。前贤已有论述，如清代名医何梦瑶就有“五脏配五行八卦说”；并认为“五脏互相关涉”。现代有人从系统论的观点来阐述问题；认为人体是一个母系统；在其下可分肝、心、脾、肺、肾五个子系统；基于这一理论；提出了系统辨证说。所谓“中医系统辨证”就是在系统论思想和方法指导下；在中医藏象学的基础上；以五脏系统为纲；以证型为目；将中医的各种辨证方法有机地结合在一起而形成的一种新的辨证体系【1】。邓铁涛教授自20世纪50年代末开始研究中医学五行学说，到80年代提出五脏相关学说。邓老认为；应该把人体的功能归纳为五大系统（五脏）；内外环境都与这五大系统联系起来；生理、病理、诊断、治疗、预防等方面；都可概括于五者之中；并在医疗实践中起到指导作用。因此；从临床角度出发；用“五脏相关”这个学术名词较为合适。例如，对于重症肌无力危象，治疗困难，为临床疑难病之一，邓铁涛教授早于上世纪八十年代；就提出重症肌无力应属中医虚损病症；它有虚弱与损坏的双重含义；不同于一般的脾虚证；其实质是脾胃虚损。由于临床证候的复杂；邓铁涛教授又用“五脏相关”理论解释【2】。以“脾胃虚损；五脏相关”作理论指导诊治重症肌无力；取得良好临床疗效。五脏是一个统一的整体，脏腑之间也存在着表里相合关系。因此，腑脏病证之间具有相互传变、交叉错杂的特点，从而可以形成各种各样的脏腑同病、数脏合病的证候。在论述疾病的传变时，中医病机学多是以五行的生克、乘侮来阐释脏腑之间的病理影响及其传变规律。《内经》对脏腑传变规律早有论述。《灵枢经·病传第四十二》谓：“病先发于心；一日而之胃；三日而之肝；五日而之脾；三日不已死；冬夜半；夏日中。病先发于肺；三日而之肝；一日而之脾；五日而之胃；十日不已死；冬日入；夏日出。病先发于肝；三日而之脾；五日而之胃；三日而之肾；三日不已死；冬日入；夏早食。病先发于脾；一日而之胃；二日而之肾；三日而之膂膀胱；十日不已死；冬入定；夏晏食。病先发于胃；五日而之肾；三日而之膂膀胱；五日而上之心；二日不已死；冬夜半；夏日日失。病先发于肾；三日而之膂膀胱；三日而上之心；三日而之小肠；三日不已死。冬大晨；夏晏晡。病先发于膀胱；五日而之肾；一日而之小肠；一日而之心；二日不已死。冬鸡鸣；夏下晡。诸病以次相传；如是者皆有死期”。《素问·标本病传论篇第六十五》曰：“夫病传者；心病先心痛；一日而咳；三日胁支痛；五日闭塞不通；身痛体重；三日不已死；冬夜半；夏日中。肺病喘咳；三日而胁支满痛；一日身重体痛；五日而胀；十日不已死；冬日入；夏日出。肝病头目眩；肋支满；三日体重痛；五日而胀；三日腰脊少腹痛胫酸；三日不已死；冬日入；夏早食。脾病身痛体重；一日而胀；二日少腹腰脊痛胫酸；三日背月吕筋痛；小便闭；十日不已死；冬入定；夏晏食。肾病少腹腰脊痛胫酸；三日背月吕筋痛小便闭；三日腹胀；三日两胁支痛；三日不已死；冬大晨；夏晏晡。胃病胀满；五日少腹腰背痛骨行酸；三日背月吕筋痛小便闭；五日身体重；六日不已死；冬夜半后；夏日日失。一日腹胀；一日身体痛；二日不已死。冬鸡鸣；夏下晡。诸病以次相传；如是者；皆有死期”。但亦注意到了某些特殊的情况。故《素问·玉机真脏论》说：“五藏相通，移皆有次。五藏有病，则各传其所胜。”《金匮要略》亦说：“见肝之病，知肝传脾。”即是说，肝病有可能影响脾的功能，因木能乘土之故。当然，疾病的发展传变亦有“不以次相传”的情况。“五脏相关”的应用十分广泛；鉴于现代疾病谱的变化；疑难杂病层出纷纭；其病程缠绵；病因复杂；症状表现寒热错杂、虚实并见、邪正混乱，疾病涉及多个脏腑，因而许多医家提出了五脏相关，邓老常对我们讲，只有从五脏相关理论出发，才能真正掌握脏腑传变规律，才能把握疾病的本质，才能治好疑难病。
三、异法方宜，谨守病机，知常达变
《素问·异法方宜论》认为“东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水……其病皆为痈疡。”“南方者，天地之所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也……其病挛痹。”“西方者，金石之玉，沙石之处，天地之所收引也……其病生于内”“北方者，天地所闭藏之域，其地高陵后，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病。”“中央者，其地平以湿……其病多痿厥寒热。”“谨守病机，各司其属”，其言虽简，其义颇深。“知常达变”语出于《内经·诊法篇》；是中医临证论治之要诀。邓老认为用药不能拘泥于时令，一年四季２４节是永久不变的；《内经》云：“春生夏长秋收冬藏”此谓天之常。言及变；则又云：“当至而不至谓之不及；未至而至谓之太过。”临床应根据患者的脉证而选方择药；无须拘泥于季节与当令的常用方药；而应按脉证所需；因人制宜；因证制宜；何方对证即用何方。而且疾病虽有男女老幼之别；但病种也非尽异人有男女之别；禀赋各异；居住有东西南北之分；衣着、风俗习惯、饮食等均存在天壤之殊；此谓之常。若论变则无奇不有。儿科有儿科常见病；妇科有妇科病患；老年人有老年人证候；这均属常例。变则情况各异；不可拘泥。再者治病求本；本在病机病机是疾病的发生、发展及变化的正常机理；如伤寒因感受风寒及伏邪所致；其发展过程为六经传变；由太阳而传阳明……直至厥阴；此为常；那么变呢？如越传、逆传、直中等；临床应透过假象看本质；以“治病必求于本”为绳墨；用药直达病所；方能得“知常达变”的直谛。疑难病不但病因复杂，病机尤其错综。六淫七情作用于不同体质的病患者身上，便可表现出千奇百态的病状和病理。如气滞、血淤、痰凝、食积、水蓄、饮停、肝郁、络阻、痞结、毒留、不一而足，而且在一定条件下可以化风化火，寒化热化，且牵涉的病变部位十分广泛，大到五脏六腑，四肢百骸，小至清窍络脉均可波及，拟或心肺同病，肝肾相兼，脾胃失调，脏腑相传，且有的疑难病内脏已病而微，外象尚未显露，再加之误辨误治的影响，情志刺激的波及，这一切繁纷众多的因素作用于患者一身，造成了疑难病病机的复杂性、多变性，辨证中就难以从纷繁的症状中理出头绪。尽管疑难病的临床征象错综复杂，千变万化，但邓老教育我们，不要被吓倒，只要医者谨慎地审查各自的病机，分析和掌握病机与病证之间的内在联系及归属，就能做到谨守病机，辨证准确，立法精当，治病求本，“疏其血气，令其条达，而致和平”。而且要求我们临证要知常达变，随证立法。随证变而灵活易法。决不能墨守成规，而会失治疗疑难病的良机。
四、 固本培元，扶正祛邪，养正徐图
明清以降，一批有识之士，从实践中发现并撷取了“治疗八法”中温法与补法的精粹，从而创造了培元与固本的治法【3】。固本培元，固本与培元义有所分。本，有先天之本，后天之本；元则也应有先天之元及后天之元。而通常先天之元则指肾气，后天之元则多指脾胃之气。吴谦言“后天之气得先天之气则生生而不息；先天之气得后天之气始化化而不穷。”中医对于疑难绝症，在临证实践中，提出“固本培元”的治法，由理论的探索，实践的考验，以至数百年来无数医家的反复应用，共同切磋，从而形成这一难能可贵的共识，这是明清以致近代中国医学史上一大创造与发明。扶正祛邪是中医治则之一。扶正就是用扶助正气的药物或其他疗法以增强体质，提高抗病能力，达到战胜疾病，恢复健康的目的。祛邪就是使用攻泻、祛邪的药物或其他疗法以驱除病邪，达到邪去正扶的目的。其中“正”即指正气，是指人体对疾病的抗御能力。其含义相当广泛，既可指体内不断运动着的具有很强活力的精微物质，又可指脏腑的功能活动的能力。精、气、血、津等凡能促进人体生长、发育、健壮的物质均属正气的范畴。“邪”即指邪气，是指导致人体发病的一切致病因素，如外感、六淫、七情、饮食劳倦、痰饮、瘀血等均属于邪气的范畴。扶正祛邪是中医治疗免疫性疾病的基本理论和方法，中医认为任何疾病的发生发展是由于正邪相争的结果，人所以身体健康是由于“正气存内，邪不可干”，人所以生病是由于“邪之所凑，其气必虚”。强调邪气致病，必在正气不足的情况下，才能侵扰人体发生疾病，可以说致病的原因虽在于邪，发病的关键却在于正，而且人体在既病之后的发展变化和转归预后，正气的盛衰也起着决定性的作用，邪胜正则病进，正胜邪则病愈，因此对疾病的治疗不外乎改变正邪双方力量的对比，扶助正气，驱除邪气，促使疾病向痊愈方向转化，达到治病的目的。正常的免疫反应是在机体正气旺盛，体内阴阳平衡的情况下才能完成。因此，一但出现免疫功能低下或异常的免疫反应就可用扶正祛邪的方法来调整免疫失调，使机体维持在相对平衡的状态。邓老认为疾病的发生发展；实质上是邪正交争的过程；疾病的预后转归；取决于邪正双方的消长进退。指出内伤杂病的形成是由脏腑受损；正气虚弱所致。为此邓老对于疑难病，认为疑难病病情复杂；症状多变；难以明辨症结所在之；常以“正虚邪恋”概括机要；以“扶正祛邪”作为治疗***。其在扶正固本中有一突出的特点；就是通过对机体气、血、精、津、液基本物质的调补；扶助正气提高机体抗病力；以治病。而且，邓老认为疑难病，多为病程较长，正虚明显，邪气盘踞，虚不制邪；对于这种情况，邓老认为应该养正徐图。病程迁延的某些疾患；正气偏虚；制邪无力；无论外感病或内伤杂病；都可以采用养正徐图法。《伤寒论》49条曰：“脉浮数者；法当汗出而愈。若下之；身重心悸者；不可发汗；当自汗出乃解。所以然者；尺中脉微；此里虚；须表里实；津液自和；便自汗出而愈。”这条提出阳气不足外感而发汗致里虚更甚；当须护正；正气得复；气血充沛；津液自和；便能汗出而愈。清代周学海在《读书随笔·药对证而增剧》中谈到：“朱丹溪治一虚人患痢；先用六君；多服久服；病证日增；略不为动。正气既充；以治痢药一剂迅扫之。”这个病例启示我们先培虚人之本；使病人能承受攻剂之损伤。清代叶天士多次提出“甘守津还”、“甘寒轻剂养之”；实际上就是养正徐图法。邓老认为疑难杂证病程多长，久病致虚，或历经治疗，药物杂投，邪未去而正已损，故疑难病治疗，又常以治虚为本。如冠心病、肺心病、肝硬化、糖尿病等，虽或有痰，或有癖，或为郁，而事实上正气自亏，多属本虚标实之证，故不可治病不见人，一味祛痰、化淤或解郁，忽视人体本身之亏虚，则终至功亏一篑，或功败垂成。此时治疗当固本培元，扶正祛邪，养正徐图，而不可急于求成，欲速则不达，只有补脾肾以固本，以扶正为主，祛邪为辅，养正徐图，方为上策。
五、 辨识真假，去伪存真，抓住本质
虚证和实证，有真假疑似之分。真实假虚证，前人亦称为“大实有羸状”，是指疾病本质为实证，反而出现类似虚的病象；真虚假实证，前人称为“至虚有盛候”。是指疾病本质为虚证，但出现类似实的病象。历代医象对其病因与发病论述颇多。《景岳全书·传忠录》云：“虚者宜补； 实者宜泻； 此易知也。 而不知实中复有虚； 虚中复有实； 故每以至虚之病； 反见盛势； 大实之病； 反有羸状； 此不可不辨也。如病起七情； 或饥饱劳倦； 或酒色所伤； 或先天不足； 及其既病； 则每多身热便闭； 戴阳胀满； 虚狂假斑等证； 似为有余之病； 而其因实由不足； 医不察因； 从而泻之； 必枉死矣。 又如外感之邪未除； 而留伏于经络； 食饮之滞不消； 而积聚于脏腑； 或郁结逆气有不可散； 或顽痰瘀血有所留藏； 病久致羸； 似乎不足； 不知病本未除； 还当治本； 若误用补； 必益其病矣。” 邓老教�