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或腹中痛，或泄利下重。
I跗方】
（1）积实芍药散（《金匮要略》） 枳实蛲夸黑，扫女d 芍
药等分。上二昧，杵为散．服方寸匕，日三服。功用：行气和
血。主治：产后腹痛，烦满不得卧者，并主痈脓，吼麦粥下
之。
（2）柴胡疏肝散（《景岳全书》） 陈皮醋炒柴胡备=钱
f6g）川芎香附枳壳#妙芍药§～钱｝（4．5g）甘草￡，ⅡH
（1 0g）。水一盅半．煎八分，食前服。功用：疏肝行气，和血
止痛。主治：胁肋疼痛．寒热往来。
【方解】四逆散中柴胡疏畅肝气，芍药与枳宴相配舍调和
气血，甘草能缓急，肝苦急，急食甘以缓之。此方的主治证很
难确定，究竟算什么病，争论很大。我们从方剂来分析，主要
的症状就是手足不温、手足厥冷。四逆散证是阳气被部，脾气
虚，脾主四肢，四肢禀气于脾，所以阳气不能宣迭于四肢，剧
手足不温，并不像阴盛阳微的四逆汤证，不仅手足厥冷不会那
，厶厉害，而且部位也不同，就只局限于手足冷，在阳气郁极的
时候可以升一下，暂时能够缓解。但此阳气升，终究不是病
除，所以缓和一会后还会再冷。醋逆汤证的手足厥冷是手足厥
冷从手拎到肘部，脚冷到膝部。匹逆散证的手足不温，用手握
住，不会越握越冷，而四逆沥证无沦怎样握住也不会热、不会
L下篇备 论
温，这些在症状上有区别。其他的下利、咳逆、悸、小便不
利、腹中痛、泄利后重等都是或见证，所以在方后驸有出现每
个症状时颁加的药，说明由于脾气虚，阳气被郁，肝脾之气不
舒，血脉不和的程度不同。因肝主疏泄，调节血行。过去的痰
厥、热厥、阳厥、气厥等各种厥证，各家都有不同见解。此方
要注意服法，每次只吃方寸匕的散剂．一日服三次，从用药分
量来看不多，I『见所治的证并不重。气厥，并不能因为气属阳
就放在阳厥中，要把四逆散的方药配伍讲清楚。首先药量不
同，更主要的还要通过加减药物的分析说明所治证的病机。此
方被说戚是调和肝脾之法，是疏理肝脾之气的方剂，是调和肝
脾方中的基本方。
枳实芍药散，从方药中就能看出是调和气血的药。产后腹
痛，并有烦满不得卧，是气结血凝，郁而生热所致。证属里
实，人在产后，治守康宴兼顾，故用枳实烧令黑，破气散结不
致太过，台芍药和血（此处以赤、白芍并用更好），贝lf气结散
而血亦行，郁既解而热亦稍，故腹痛烦满皆陈。其主痈脓者，
仍是行气和血之功，加用麦粥，取其益胃气而能凉肪【，助枳、
芍消痈脓；四逆散比枳宴芍药散多炙甘草、集胡，四药等分，
服量亦同，彼此互参，则四逆散所治的“四逆”更易区别。
柴胡疏肝散疏肝行气，和血止痛，治疗胁肋瘩痛，由四逆
散加陈皮、香附、J Jl芎等药组成，症状以疼痛为主。之所以疼
痛是因为肝气不舒，名字就叫疏肝，而不是调和肝脾方。正髑
为是疏肝方．疼痛是由于肝气郁结而致，气不顺畅，血亦不和
之故。对阴血不足、肝火旺的人不能用，用时必须加减，柴
胡、川芎都是要注意的。柴胡要注意什么。叶夭士说“柴胡劫
肝阴，葛根竭胃汁”。为了说明柴胡的危害性，这里我强调了
这一点。叶天士并不是不用柴胡，也不是完全否定柴荫．而是
说明这两个药用得不当就有危害。所以一个药的特点、效用、
功能…也正是它的缺点。药用来治病是以偏治偏，用对了，就
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下篇备 论一
有好处。越是作用强烈的药，用错了危害就越丈，顷刻之间就
会见到危害。柴胡是升散的。肝本身藏血而寓相火，体阴而用
阳，疏肝用柴胡是对的，但要考虑到肝气不舒的同时还有其他
原因，考虑肝奉身既藏血艾寓有相火，在疏肝太过的时候就会
把相火挑动出来，会伤肝阴。那么葛根是升津还是生律，七次
提到过。升津和生津是有区别的，就像上次提到的葛根是升
津，将津液升提起来，而并不是生津。如果胃明不足而又要用
它，有的时候可以用养胃阴药或与养胃阴的药同用，单独使用
时，一定要注意，时问长了以后就会将胃中的律液消耗得越来
越少。不仅竭胃汁，而且耗胃气。柴胡也有同样的问题。了解
了这些话，就知道r柴胡的益处及坏处。柴胡用醋炒或用鳖血
炒，都是弥补它的不足之处，不仅在配伍上补充、纠正其不
足，而且在炮制方法上也应注意。
1961年，我在带我校第二期西学中班教学门诊时，有一
个慢性肝炎的病人，是长春电影制片厂的摄影师，名陈某某，
骗岁。这次来看的病不是看肝炎，丽是精神抑郁证。通过他
自己的诉说，得知是由于长期服柴胡，而且每次服八钱，连服
年余后不仅产生耳呜还发生了脑鸣，这是因长期服柴胡伤肝胡
r，以致把相火挑动上来，不仅产生耳鸣，而且头胀头痛．产
生了脑呜。症状非常典型、非常清楚，发生整天头里轰轰响这
样的现象，后来发展到自己觉得有一股热气从尾榷循后脊梁向
上蓟大稚，后来分散成两股从风池处人脑，这样脑呜更甚，心
里就非常烦，烦得人失控，必须得出去走，但神志很清楚。这
个病人很典型，说明挑动的相火循着督脉上行，所以我在治疗
时首先平肝宁心、滋阴降火，一开始就用了重镇的药，最后情
况好转了，肝病也解决了。在应用时，谈柴胡也好、葛根也
好，既要谈到它的功效，也要谈到有害之处，如何配伍使用很
关键的。一是对证，另外如何用其利、避其害，相当程度上是
依靠配伍来解决的。
1蚰
k下篇各 论
道遥散
（《太平惠民和剞局方》）
【组成】柴胡击苗当归｛苗，剀，傲#白芍白水茯苓
｛皮，自女各目甘草馓捉赤＋Ⅱ钱
【用法l上为粗末，每服二钱（6～9g），水一大盏，烧生
姜一块切破，薄荷少许？同煎至t分，去滓热服，不拘时候
（现代用法；参照原方比例，酌定用量，作汤剂煎服。亦有丸
剂，每日二次，每次6～9g）。
【功用】疏肝解郁，健脾和营。
【主治】肝郁血虚，而致两胁作痛，寒热往来，头痛目
眩，心忪颊赤，口燥咽于一神疲食少．月经不调，乳房作胀，
脐腹作痛．脉弦而虚者。
l方解】逍遥散具有从三个环节调整脏腑功能的特点．它
既有肝郁，又有血虚，还有脾虚。所浩是由于相互之间的关系
失调所产生的病证。这个方荆用得比较多，妇科、肝病都用。
避遥散从名字上讲就是治疗情志方面疾病的．所谓的肝部吃了
以后就精神痛快，逍遥自在。逍遥两个字不能误写，否则意义
全失。三个方面包括肝部、血虚、脾虚，是先血虚还是先肝
郁，是由血虚导致肝郁，还是由肝郁导致血虚，都有可能。在
辩证时困为当前的｛正是这样存在的。只能辨是血虚为主还是肝
郁为主，固为研究方捍l用于l晦床时首要的就是辨明证的病机。
第二个问蹶是。应把所有的证加以分析。从表面看这个证
很好分析，哪些是肝郁，哪些是血虚。其中两胁作痛、头痛目
眩、口燥咽干是肝郁，月经不调的乳房发胀也是肝郁，而这些
都不是由于肝郁一个因素产生的，而是肝郁中都包括了血虚，
所以出现月经不调、肝郁化火。再从神疲食少来看，是气血不
足、脾虚，由于神是．人体的气血脏腑相和而产生的，人体气血
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第
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三
辅
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旁
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辩
箍
下篇各 论一
阴阳协罚神气就足，正如《素问·六节脏象论》所说：“五昧
人口，藏于肠胃，味有所长，以养五气，气和而生，津液相
成．神乃自生。”通过望诊，觉得病人神气i壬不错，神就是气
血朋阳总的概括，神的不足就标志着这些方面有问题。所以．
神疲就不单纯是脾的问题。脾主四破、肌肉，所以脾气虚就气
虚身重。脾主运化，所以食少与脾虚也有关。人身是一个极其
复杂的有机体，每个部分都互生互制。脾为气血生化之源，脾
虚食步，气血必然不足，神气也就布跫。同时从脉象也能够看
出来，脉弦虚，弦是肝病脉，虚就说明少力、气虚。更具体地
说，脉是弦而细弱，不仅气虚而且血虚。肝藏血，主疏泄，肝
体阴而用阳，还内藏相火，这是肝的特点。肝与血虚、消化的
关系都是因为相火。当肝气不得疏泄时，肝气就郁而生热，就
必然影响了碉血，灼耗阴血。所以二者不管起因如何，都可以
互相影响。肝本身藏血，肝内有热，就直接地消耗阴血。肝失
濡养，奉身就燥。肝有病时自然影响脾。肝脾是相乘相制的关
系·当肝气盛时就要乘其所胜。肝气容易犯脾，犯脾卧后消化
吸收运化功能就弱了，气血的生成就少丁，由此可以理解三者
的循环关系。肝病了就气郁生火，消耗阴血I阴血虚以后，肝
失濡养就燥，燥了就生风、生火，又消耗阴血｝血虚叉导致肝
郁，肝郁反过来又影响了藏血。由于脾虚之后不能运化水谷，
不能亿生气血，肝无血而藏，肝血不足，从而叉导致了肝气不
舒。所以在逍遥散的方证中，三者的关系是互相影响的，治疗
时照顾不到任何一个环节都不行。如果逍遥散证用了柴胡疏肝
散，可以想象会产生什么结果。柴胡疏肝散就是疏肝，主证就
是胁肋疼痛、往来寒热，着重于疏达肝气肝血，以肝气为主，
肝血次之。方中有香燥走窜的药是为了疏理肝气。在这种情况
下，在肝已经发生了胸胁胀痛、头痛、咽干口燥，还有月经期
乳房胀痛、行经不畅的情况下，如果还用柴胡疏肝散原方的
话，香燥破气就会既伤气又伤明，这个问题就要考虑到如何来
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分析逍遥散。大家都清楚，柴胡是疏肝的，凡是一提到肝郁就
用柴胡来疏肝，以前提到的“柴胡劫肝阴”的问题，与此也有
联系。通过这点可以看出，当肝已经到r这种情况，产生丁逍
遥散证时，还强调柴胡，就是困为忽略了血虚的问题。另外一
点t从此处也可以看出，并没有真正理解逍遥散证的病机。
固此，在这里我们提出，当归是主药。当归是苦辛甘温
的，是补血而活血的药，最适宜于血虚而滞的证治。苦可以泻
肝，叮以透发肝中的郁火，辛还可以疏理肝中的血滞；甘味既
能缓肝之急t也能缓脾之急，芳香透发疏理肝气好理解。由当
归的性味决定，当归在补血的同时还能够和血，是调血药。肝
苦急，急食甘以缓之。脾因为受邪而产生急痛者，也耍用甘味
以缓之。甘温药可以补气，补气药都能够健脾。当归据性味可
以针对四个环节，对肝郁可以疏，对肝血可以补。对肝热可以
散，对脾虚可以补。它对所有的环节都合适．即“主病之谓
君”，所以为方中的君药。但此药的温性不与证完全相台，所
眦用了白芍酸苦微寒，寒温相配就能够调平了，一散一收又能
调理肝气。芍药本身可以养血滋阴，在肝血虚燥时可以柔肝止
痛，当肝不目b调选疏泄，部而不疏，或肝阴不足、木燥生风生
火时，芍药就可以柔肝，主要是滋阴养血，还可以滋脾阴。联
系其他两个方剂中的芍药，桂枝汤里究竟是赤芍还是向芍，历
代医家有的强调白芍，有的强调是赤芍，我认为临床上用桂枝
汤既然是治疗卫强营弱，应该用白芍。治脾约证的麻子仁丸用
的也是白芍。脾约就是脾中阴津不足，是脾燥；约就是贫乏，
阴不足。虽然是因为胃强、胃的燥热引起的．但脾滓不足，所
以在小承气汤加麻子仁、杏仁以外，叉用了白芍。这里当归与
白芍是逍遥散的君药，将当归称为第一君药，白芍称为第二君
药。臣药就是白术和茯苓t健脾利水，要注意白术和茯苓的用
量比例。获苓不但利湿，还能够补益心脾之气，虽然是淡渗之
品，但先升而后降，所以在两者用量相平时，侧重的是健脾
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气、助运化。如果茯苓丈于白术
里是专门对脾虚的运化功能不行
来用的，是为臣药。
下篇备 论一
就侧重于利水健脾。所以这
生血不足而致藏血更加不足
佐药有三个，一是柴胡，只有在这个情况下用柴胡才能疏
肝而不伤阴。这里是内伤的往来寒热，而不是小柴胡罚证的往
来寒热，热是自觉有症状，而且躁热也比较明显，但量体温并
没有变化，这是由于气血两虚、气不足而肝气叉郁而生热，即
所谓“气有余便是火”。为什么产生寒热？从脏腑间相关的联
系看，肝本来是受肺所制，肺属金，肺主表，主皮毛，主一身
之气．是人身之藩篱，保护人体。首先，当肝气过旺时，肺气
受伤，本身气不足，不能抵御外寒，所以就寒，寒以后皮毛收
缩，里面肝郁之热不能透泄t使得叉热。另一方面，肝郁以后
可以生风而致生寒．此寒并不像外感病的寒．只是自己感觉到
寒而已。有的病人自述身体里面岛外面放凉气，这都是一种虚
证，甚至更严重的，连手指骨节中都往卦冒凉气。这种往来寒
热是内伤所致的，与外感所致的不同，是固肝郁而肝血不足、
肝火旺，冲开了肺气而产生的，所以不仅是这个方剂，一贯
煎、咳血方都有这种情况。薄荷用少量人肝经，可以散肝热，
本来是辛沫解表散风热的，还可以^肝散热，与菊花和桑叶是
相同的。菊花在桑菊饮中已经讲过，外感散风热用黄的，散肝
热时用白的。桑、菊这两个主药疏肝散热，就是肝郁而化的
热。另外还宥生姜要用煨过的，需用纸包好后蘸上水，然后用
火来烤，纸焦了以后就好了。这样做就是为了去其辛散之性，
加强温胃的作用t温胃扶中。方中着重地加强茯莓白术的量，
共同补脾胃。煨生姜温胃，补胃气，因为已经有了柴胡和薄
荷，就不需要再散了。
道遥散的病机和方药组成就是如J｝￡。可是现代人使用时往
往产生疑问t现代人常常不用薄荷，生姜也不煨。对这个问题
应从两个方面来说明，一是现在有些粗糙得并不合理，有待改
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进。再造散的姜也是煨过的，但现在很少用。如何期望病好了
而几身体不受到影响而痊愈后更好昵，中医药更大的问题是在
临床上，遗憾的是目前还难以拿到实验室数据。另一点是要考
虑到原方所治和当时的情况，在宋朝时银柴胡和柴胡还不分，
到李时珍的《本草纲目》中也没有分开，他只是说最好的是银
柴胡，现产于甘肃武元。现在银柴胡用米治疗内伤的虚热，用
小量。再者柴胡产地不同也有区别。在《和剂局方》方剂的主
治中也可以看出来，主治证是血虚劳倦所伤，劳倦伤形、伤
气，症状见到五心烦热．肢体疼痛，头目昏重，一般讲颧红，
但颧红与这个有所区别。逍遥散的往来寒热，是自己觉得一阵
发热，热是在胸以E，甚至在脖子以上，脸是红的，耳朵是热
的。少阳经人耳前出耳后，热象好像很明显，但下面是凉的。
心忪呢就是怔忡心悸。比心悸更形象、更严重点，据病人自
己描述，心在胸中荡得慌、不稳。病人说我心跳，宴际就是心
悸。心不稳也是心悸，不仅是跳得不匀，而且在胸中摆得不
稳。此外口褐咽干，发热盗汗，饮食减少，嗜卧，还夹杂着妇
女月经的问题．血热相搏，月水不调。一是血虚劳倦，另一十
是血热相搏，因此引起月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。眭于
胀痛是因为月水不通造成的，寒热如疟，而不是疟疾。本方还
治疗室女血热阴虚，营卫不和，痰嗽潮热。潮热有虚有实，大
承气汤证的潮热是实证，虚证也有潮热，渐成骨蒸，虚损赢
瘦，这是《和剂局方》中的原主治证：血虚有热，有脾虚，也
有肝郁。
元代逍遥散的主治证逐渐地修改了。现在临床上常用的见
证，与药的变迁有关。用小量的薄荷代替柴胡之散，而且不是
与解表药同用，可以清散肝热，炒后可以去血中之热，没有伤
阴之弊。就因为它与柴胡的性质不同，薄荷是辛凉的，柴胡是
辛平的·一个平性，一个是凉性。我不同意现在说柴胡是瞢寒
的，不能躅为柴胡能清热就认为柴胡是寒性的，甘温还能除热
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曹
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荆
王
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宅
者
列
举
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下篇备 论J一
呢！解释药性有不同的看法，实际上是对病理病机的解释，根
据学振看法各有l不同。有时在临床上考虑到用柴胡可能会散，
可能引起肝阴内伤，或者挑动丁病人的风阳，所咀往往用小量
的薄荷。在平肝潜阳的方剂中，我用薄荷，