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得人于阴，就引起失眠。另外，由于阳的妄动，扰动了精室，
就产生遗精。这个遗精有个特点，是有梦而遗。当然由于肾阴
虚，腰腿也可以见到酸软无力的症状。由于是阴虚，还可以见
到脚跟痛的症状，对脚跟痛要与“骨刺”作区别，并在辨证的
时候，一定要与其他的症结台在一起辨证分析，因为现在还经
常有这样的情况，他不是肾阴虚，丽是脚跟长了个骨剌，阴虚
的脚跟痛是很特殊的，脚跟痛后就会觉得踩在地上时是跟骨着
地，疼痛难受·而且痛丑在脚跟t而一般骨刺的痛多偏上一
点，所以这在临床上也应该注意。
以上那么多的症状，归根结底是由于肾阴虚。治疗肾阴虚
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而用补的原则，在这个方剂中都体现出来了。肾藏精．精的来
源是两个，一个是先天的，一个是后芫的。先天之精与生惧
来．无法补充；补充的方法是通过后天之精来补充。后天之精
是五脏之精有所余则下藏于肾。这个所谓有余就是靠饮食所
化，通过脾、肺分布到五脏，五脏有余下藏于肾，这样使得先
天之精不断被消耗，又不断补充，从而保持始终充足。正因为
肾精壳足，才能够上养五脏。所以实际上肾不仅是一个储存人
身精华的地方．也是一个调节的地方，所以在肾阴虚的时候要
考虑到五脏。
本方中既用了熟地，叉用了萸肉，还用了山药。熟地专补
肾阴｝山药不但能够补气，还能够养阴、捏精，是脾肺两经的
药；萸肉还可以补肝、补心。从这几昧药作用的归经来看，五
脏俱全，既补了肾，又同时照顾到补充脾、肺、心、肝之精．
当然重点是在补肾。不但补肾。还用了涩精的药，自5就是刚才
讲的，由于阴虚而火动，扰动精室，产生梦遗，所以还要涩
精。涩精还有一个作用t就是在补阴的同时，可卧把火收摄在
里面，使得虚火不妄动。山药温朴而作用平和，是平补的药，
但是要想更好地补肾暇，更好地使得火安然不动，还需要采取
其他措施。
所以用补阴益精而叉收摄的作为配伍，补而兼涩。但鉴于
本方证的病机是阴虚不能制火，虚火巳动，首先就会使得下焦
不温了，当然．这是相对地讲，不能将它与肾阳虚的下元虚拎
同等看待。也就是说，由于阴虚而相火动了，目B，厶下焦温化的
作用就碱弱了。因此，虽然肾阴虚了，并不是绝对褴有了，但
由于温化的作用减弱了，阴得不到阳的温化，不能更好地发挥
它濡养五脏六腑的作用，这是一个问题。第二个问题，由于下
焦不得温化，气化不行，肾司二便的功能就失常，首先是小便
就不正常。这里并不能单纯讲小便能不能出的问题，而是说小
便是失常的，就因为开阖失常了。～个是明得不到阳的温化，
L下篇各 论
一个是开阖失常了，因此要用泽泻利下焦之水。这个水不是指
肾水、真阴，而是邪水。邪水去后，相反的有助于下焦的气
化，有助于真阴的恢复。
这里还用到山萸肉，有温有涩，涩精、补精、温肝肾。而
在阴虚的大前提下，阴虚已导致火动，这时还用温肝肾的药，
首先就要考虑促使相火动。所以要配丹皮，通过配伍丹皮使得
相火不妄动。这里进有一个问题，就是卦阴和降火的问题。因
为阴虚的阳亢，是由于肾阴虚，肾中阳亢，也就是命门火旺，
所以在朴阴的同时，必须要考虑到适当配一点清麈热药，所以
丹皮用在此处还能起到制下焦虚火的作用。另外，方中还有泽
泻和茯苓，以前程少强调其清泄相火的作用，实际上就是由于
它们下行，所以能够使气分的虚热下行，故这两昧药也兼有清
虚火的作用。这样．使得六昧地黄丸这个方剂，虽然用的是温
药、涩药（熟地、萸肉），但没有使得因阴虚而产生的虚火更
盛，就是因为有这些配伍的关系。另外，这里要提到一个问
题，就是相火。安居在下的火是人身的根本，是人体的生机所
在，在一般情况下，可以养而不可以泻，只是在这千火特别盛
的时候，才用苦寒泻火的办法，这就是在处理补阴和降火这两
者的关系时要注意的问题。
此外，对于茯苓与泽泻的关系问题，茯莓除了帮助泽泻利
邪水外，更主要的是它与山药配合起来还有清水之上源的作
用，使得五脏之精能够下行藏于肾。
究竟这几味药中谁为主t谁为次，从分量的配伍就可以看
出来是三补兰写，其中熟地量最大，为君｝山药、蓖肉次之，
为臣；余三药为佐使。由此可知，尽管刚才讲到相互之间的关
系，最后还要突出一点，它是以补阴为主。所以这六味药不但
三朴三搿，几乎每一味之间都有交叉的关系，而这交叉的关系
结合了脏腑的生理特点。所以是比较复杂的。另外，有个参考
资料说t六昧地黄丸是可以变化来用的，根据六昧地黄丸证所
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出现的某一个症状突出了，那么在治疗的时候t可用某一个药
作为主药。通过这个变化也能反映了各个药的功能特点。所以
在讲解中反复分析说明，不嫌哕唆，也就是供大家在临床上能
变化运用。
从六味地黄丸的本质来考虑，是采用“壮水之主眦制阳
光”的方法，是通过补朋来平虚火。所以在这个方剂的基础
上，变化出不少复方，现在举例如下：
知柏地黄丸是在六昧的基础上加人了知母和黄柏，这是个
滋阴降火的方剂。为什么要用知母和黄柏呢…因为它的症状除
了阴虚外，火旺的情况已很明显，它有骨蒸和潮热，且特别突
出。在这种情况下，就需要适当地用一些苦寒泻火的药，把虚
火、相火清丁，然后才能保存真阴．才能使得不足之阴通过药
物得到补充，因为火在就要消耗阴．要伤阴。尽管这里面的有
些症状在六睐地黄丸中也写班了，可是到了萁他加味里镬特别
强调这个症状，就是说这个症状在临床上比较明显、比较突
出。另外．在l临床上掌握这些问题有时容易混乱，这些特殊强
调的症状就是临珠判断的标准。另～个客观的标准就是舌质，
舌尖和舌根都要考虑。既然是阴虚火旺，舌质就得红。另外还
得看尺脉细数到什么程度，有力无力的程度怎么样。这些通过
临床注意来体会就可以掌握。
除此之外，j丕有一些阴虚火旺的证，要看它到什么程度。
同样是咽干，但其程度也有所不同。如果见到脉特别数、特别
有力，舌质特别红，舌根无苔，这样的情况苦寒药就要多用一
些，因为它阴虚而业旺得厉害，要根据火旺的程度来用苦寒
药。这里反复讲的道理就是阴虚和火旺，从理论上讲是必然
的，从临床上来讲，程度是有所不同的。在程度不严重的时
候，这个火不要用大量的苦寒来泻。在加昧的她黄丸中，主要
需要注意的就是这一个方剂。其他的加味方，如杞菊地黄丸，
麦味地黄以及耳聋左慧丸等都好理解，因为它们都是在肾阴虚
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的基础上特别显示出来某一脏的胡不足。
杞菊地黄丸很清楚地是由于肾阴虚而连累到肝阴也虚。肝
开窍于目，肾精上注于目。主要症状是眼睛干涩，看东西不清
楚，特别是看东西时间不能长，时间长了眼睛发胀、很累。这
就联系到过去所讲的“肝受血而能视”，说明了肝肾的阴血不
足。这样的情况之下，耍加补肝阴、清肝热的药，所以加^丁
枸杞子和菊花。麦味地黄丸（即生脉饮去人参合地黄丸）主要
是考虑到肺胡、肺气的问题，盅喘而有潮热盗汗的问题。
耳聋左慈丸这个方剂，应注意这样一个问题。因为耳朵涉
及的方面很多，从《内经》来讲，就有心开窍于耳和肾开窍于
耳两种说法；从经络来说，肝胆都影响到耳朵。说明心虚和肾
虚都能影响听觉，产生耳鸣、耳聋；肝胆的相火也能产生耳
鸥、耳聋；除此以外．还有气虚也能产生耳鸣、耳聋。所以单
纯看到耳鸣、耳聋这个症状不能就用这个丸药。该丸药只能治
肾虚、肾气不足所产生的耳鸣、耳聋。因此这个方剂就有两
个t一个有柴胡和磁石，一个是柴胡和五昧子，它是根据清阳
的升、肾气的散这两个不同的需要而来韵。肾气不纳用五味
子，清气不升用柴胡。这些都是在用六味地黄丸的基础上使用
的，而l且前面还有个磁石。
再说一说都气丸。了解了麦昧地黄就知道都气丸了，就是
在麦味地黄丸中去掉丁麦冬。它是治疗肾阴虚而有虚火，同时
气上逆产生的虚喘。主要是加五妹子以后加强肾的纳气作用。
阴虚t虚火上冲，于是气上逆。
左归光
（《景岳套书》）
【组成】 大怀熟（地）八目（24蟾） 山药炒，
杞口月（12。∞ 山茱萸日日（1z。g） 川牛膝Ⅱ＆蒜#
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日月（100g）拘
=月（90∞菟
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丝子铜．口w（12蟾） 鹿胶精碎
口w‘120g），无^者，｛必用
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##，口日（12。g） 龟腔自#，##．
【用法】上先将熟地蒸烂杵膏，加蟓蜜丸，桐子大，每食
前，用滚汤或淡盐汤送下百余丸（现代用法：制为蜜丸，每丸
约重15g，早、晚空腹时各服一丸，淡盐汤进下）。
【功用】滋阴补肾。
【主治】真阴不足，头目眩晕，腰疲腿软，遗精滑泄，自
汗盗汗，口燥咽干，渴欲饮水，舌光少苔，脉细或数，
【附方】 左归饮（《景岳全书》） 熟地链．或加2一=M
｛9g） 山药=钱（6g） 枸杞二钱（0g） 炙甘草=钱（№） 茯苓一钱半
（蛔）山茱萸一：镕（5g）＋噩l＆｝，少月之。水二盅，煎七分，食远服
（现代用法：水煎服）。功用：补益肾阴。主治：真阴不足。腰
瘥遗jl！！＋盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌光红，脉细数。
【方解l把左归丸和左归饮两方的药昧与六味地黄丸进行对
比就可以知道，它和六味之所以不同，是有补无鹤，这主要是根
据阴虚的程度而来的，根据虚火的轻重而来的。另外这些方剂，
所以左归丸也好，右归丸也好，仅
仅是个基础方剂。它本身针对了不同的情况．还有些加减方法。
了解了这些情况，如果看参考书，有些问题就得到解决了。因为
有人说六味地黄是卦肾阴的主方，有A认为六昧地黄丸不能补肾
阴．这些解释从表面上看有两种不同的争论，而实质上是一回事。
下面谈一谈补肾阳的问题。首先在六味的基础上谈一谈肾
气丸。
【组成
山菜萸Ⅲ目
肾屯克
（《金匮要略》）
干地黄八目（240g） 薯蓣（即山药）口两（120g）
120g） 泽泻=月（90∞ 茯苓三日（9叼）牡丹皮=日
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（120g）桂枝一两（30g，附于一两，炮（30g’
I用法】上八味．来之，炼蜜和九梧子大，酒下十五丸，
加至二十五丸，日再服（现代用法：混合碾细，炼蜜和丸，每
丸重1跄，早、晚各服一丸，开水送下。或根据原方用量比例
酌情增减，水煎服）。
【功用】温补肾阳。
【主治】肾阳不足。腰痛脚敬，下半身常有冷感，少腹拘
急。小便不利，或小便反多。尺脉沉细，舌质溃而胖，昔薄白
不燥。以及脚气、疲饮、消渴、转胞等证。
【方解】 肾气丸所治的汪是由于肾阳虚。它的肾阳虚除了
书上所讲的这些症状以外，还有几点要注意。一是有疆以下
冷，就是由于肾阳不足，下元不温，所以从腰部“下感觉比平
常人特目4怕冷。另一点是步腹拘急不仁，这也是由于肾阳虚，
就是自觉从腹部两侧至中间抽在一起，放不松，不是疼，就是
很难受。很拘患。由此还向后莲带着腰酸得特别厉害，感觉腰
无力。它所主的其他症状，从下焦气化这一点来看，这些病症
就都可以理解了。关于小便的变化，膀胱藏津｛瘦，之所以小便
能出，是由于气化的作用。气化就要靠阳，这是其一。二是肾
开窍于二阴，司开闻，主二便。肾阳虚的人由于气化失常，关
门的开阖失常了。所谓关门的开闽就是前后二嘲、大小便。群
此，可以见到小便有余沥，E口小便便不完，它不像淋瘸的小便
涩而痛，而是不论用多大力，也不能一下子把小便排干净，年
纪大的老人也常有这种情况。还有一个特征就是夜里的小便次
数多．即夜尿频数。在区别这些情况时，就需要注意小便的颜
色。这样的小便都是清的，不像因热所致的小便量少色赤，频
数不畅。所以阴虚有热和阳虚肾气不足、气化不行，小便都能
产生变化，但具体症状有所不同。
肾气丸也治消褐病的下梢，也就是现在讲的l型糖尿病。
这个消揭在中医属于下焦，就是喝得少、尿得多，但这还不是
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主要的。更主要的是小便还可能如膏浩，颜色发探，放置时间
稍微一长，就像陈荣的颜色似的发黑。而且上浮一层油面。就
像豆浆、牛奶上面浮一层皮似的，叫做膏脂。这都属于肾太
亏。逮种消渴是由于爵阳虚、肾气不足而来的。
另外，肾气丸还治疗痰敢。过去谈到苓桂术甘场时提过，
“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，
苓桂术甘汤主之．肾气九亦主之”。就是说这样的证可以用两
种方法来治疗，一种是属于中阳虚、属脾，一种是属于肾阳
虚、属’肾。另外，找们习惯上常讲的一句话是“肾水泛为痰”。
水泛为痰，如何泛呢，为什么生痰呢’特征是什么？这个问题
要联系一系列的生理功能来理解。人的水、人的阴要保持正
常，靠的是阳。由于人体的阳气足，脏腑的功能就强，就能正
常地把有用的水留住，这是真阴；把没有用的水排掉，这就是
邪水，就是小便。最茼单地来说，这里面有肾（肾就是指的命
门、肾阳）、有脾、有肺，还有三焦为水道的问题，通过这几
个方面的功能正常才能保持。由于肾阳不捏，下元不温，所以
不能把饮食的精微化成精气，这样就变生痰饮。本来营养人体
的东西，是应该变成精、津、气、血的，由于人体的阳（这里
指肾阳）不足，所以不能使脾运化、输布的功能正常，首先是
不能化了，它就变成了痰，变成了饮。这个痰的特点是成、
凉、粘。这种痰到口中有殷成昧，这种咸昧不是特别明显。为
什么提到这里的时候要说呢，有一些感冒后期，咳出来的像一
种脓痰似的，也有咸味，那是另外一种。痰戗不仅是成，从口
中出来的时候，在舌头上可以感觉这个痰是凉的，所以第二个
字是凉。第三个字是粘，但不稠，选样就和刚才所讲的感冒后
期出现的戚痰是完全可以区别的。感冒后期出现的是脓痰．黄
色的、绿色的，有时出来嘴里觉得发成，而且那成昧还特另0
大。水泛为痰，成味役那么明显，有凉的感觉，同时是粘而不
稠的t就像鸡蛋清一样．这是由于肾阳虚，水不化气，水泛为
k下篇备 论
痰。
以上是肾气丸所治的瘴饮病。只有把这些问题说清楚了，
才自B肯定是阳虚。因为这个方剂最容易引起怀疑，刚强调丁六
昧地黄丸朴阴，而且是朴阴的主方，这个地方加一点儿药就变
成补阳了，名字又叫肾气丸，容易产生糊潦。我们知道，阳蒸
阴化是为气，所以能补阳，才能便阴化气，所以首先要把这些
I正讲清楚，都说明它是阳盘、虚寒。这里只是结合了肾的特
点，在朴阴的基础上来补阳。
阴和阳的关系，肾的特点，阳的特点，过去曾多墩提过这
个问题。肾的特点是水火同居，一阳藏于二阴之间，是真阴真
阳都在里面。阴阳的特点，肾阴肾阳是互相制约，互相为用
的，阴没有阳不能化，是死阴；阳没有阴不能长，也不能够安
居在下焦起到蒸化、温养的作用，不能起到气化的作用，这也
就是阳的特点。阳是好动的，当阴虚的时候，阳就不安于下而
向上僭；阳自身虚丁，虚阳不能与明相台也向上僭。为什么
呢？因为阳虚后，真阴不化了，为死阴、为邪水，不能起到与
阳互相维系、互相为用的正常作用。所以，阳失掉了维护后，
本身加上了阴静阳动的特点就会上行。所以根据这些道理，在
补阳的时候．必须要考虑到朴阴，必须在补阴的基础上来补
阳，这样就可咀使得阳气缓缓而生，使得阳气在受朴的同时不
至于伤朋。同时，通过这样的方法，使得阳缓缓地生，同时还
补丁阴，就可以“少火生气”。缓堙地补，慢慢地�