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咳�1剂。
3剂后，自觉食道及胃部之灼热感大减。口唇干燥减轻，食欲有增，大便通润。又服2剂，食欲增加，已知饥饿，每餐可进食100…150g，口干舌燥，胃中灼热感消除。大便每日1行，已不干燥。视其舌上已有津液，舌色已转为淡红，并有一层薄苔。据其证情，病已基本痊愈，嘱其再取3剂，多煎汁，不拘次数，当茶饮（因此药味甘易饮），以滋补胃肠之津液。
医生甲请老师谈一下诊治此证之思路。
老师：食少纳呆一证，临床较为多见，但治疗有效有不效。盖因此证之原因不一，证情各异，如不仔细查询证情、病史及用药情况，而只是治以健脾理气，开胃进食之晶，则往往会有很大一部分患者疗效不佳。总的来看，食少纳呆之证，大抵不外虚、实两类。所谓实者，是由邪气有余，干犯胃府而致胃气不降。凡证属实者，皆有实证实脉等一派有余之象。去其有余之邪，则胃气复常，而饮食自能如常。所谓虚者，由于正气不足。其中有脾胃自身之虚者，也有由其他脏腑之虚损而累及于脾胃者。
此患者之食少纳呆，既无痞闷胀满之证，也无湿阻、气滞、食积之征，又无热炽、寒凝之象，故其证非实可知。从患者之临床表现看，既无胸满痰咳喘逆等肺脏之病，也无胸胁胀痛，口苦太息等肝病之形，更无腰膝酸痛、烦热形寒等肾虚之证，又无心悸、失眠、痛闷等心病之证。故其食少纳呆非由其他脏腑之影响可知。既与其他脏腑无涉，定是脾胃自身之虚而然。脾胃之虚所致之食少纳呆，一为阳气不足，一为阴液虚少。从患者之症情来看，如为阳气不足，口中应该淡和而不干渴，胃脘和食道不应有灼热感，大便应为溏薄，舌象应为色淡而多津，舌体应正常或胖大而不该舌红少津而干裂。此患者之症情完全与之相反，所以要考虑到本患者应为胃阴虚证。
再从患者所服过的药物看，曾用过香砂养胃丸，人参健脾丸等而不效，说明其病并非脾胃阳气不足。既非阳气不足，则为阴液亏损已明。故采用了甘寒滋润，濡养胃阴的方法，果然收到了满意的疗效，说明辨证是正确的。
医生乙从古书记载与临床来看，治食少纳呆之证，一般多采用健脾益胃，理气消导等法。而如老师前面所分析的那样，确实较为少见，老师能否谈一下这一问题。
老师：这位同学讲得很对，在以前的各种医书中，对食少纳呆一证，大多责之于脾胃气虚或气滞，食滞不化，肝郁乘脾，痰湿困阻或下焦肾阳不足，火不生土等。对于实证，姑且不谈。即使是虚证，也多从阳气不足立论。如陈修园在（医学实在易）中说，〃不能食者，胃中元气虚也〃。在治疗上，李念莪在（医家必掷中说，〃不能食皆属脾虚，四君子汤、补中益气汤。补之不效，当补其母，八味地黄丸、二神丸。挟痰宜化，六君子汤。挟郁宜开，育气汤。仇木宜安，异功散加木香、沉香……〃。看来对于食少纳呆之因于脾胃者，多以阳气虚衰论之。治之者，始则补益脾胃之气，继则温煦下焦之阳，或佐陈皮、半夏以化痰湿，或佐木香、砂仁以开胃气，或配香附、青皮以疏肝郁。但其用药皆为辛甘温热疏通之品，性偏刚燥。李东垣为金元四大家之一，以善治脾胃之病见长，被称为补士派。但其（脾胃论）中之论治，以脾气不足，胃阳衰弱为主。
其方如补中益气汤，升阳益胃汤，调中益气汤等，无不以参术芪草等为主，重在升补脾胃阳气，而对胃阴虚者则略而未详。后世治食少纳呆者，亦多以甘温补益、辛香行滞、消导之晶为主，这对胃阴不足之食少纳呆者，不唯无益，而且有害。至清代叶天士，精辟地论述了脾与胃在生理、病理和治疗方法上的不同之处，给后世对胃阴虚证的治疗开创了新的方法。其对医学的贡献不亚于（脾胃论》，实可补东垣之未备，《临证指南医案》曾对他的观点进行了详尽的阐发，〃脾胃之论，莫详于东垣。所著补中益气、凋中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主；又因脾乃太阴湿土，且胃阳衰者居多，故用参、芪以补中，二术以燥湿，升柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞，脾胃合治，用之得宜，效诚桴鼓。盖东垣之法，不过详于治脾，略于治胃耳。后人宗其意，竟将脾胃总论，即以治脾之药优侗治胃。今观叶氏书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜则燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。……故凡遇禀质木火之体，患燥热之证，或病后热伤津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥，嫡热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病，岂可以芪、术、升、柴治之乎？所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘乎，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者，传化物而不藏，以通为用之理也。总之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详判，其于升降二字，尤为紧要。脾气下陷固病，即不下陷，但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣〃。本患即遵叶氏之旨，以甘寒滋润之法养胃津而复胃用而使病愈。
医生丙请老师谈一下食少纳呆的辨证施治。
老师：食少纳呆，无不关乎脾胃。脾胃之气健旺，升降自如，则能纳能化；脾胃之气虚或气滞，则出现食少纳呆。食少纳呆有虚实之分。其实者，或由气滞、或因湿困、或由食伤、或因热盛，皆可导致脾胃气机不畅而致食少纳呆。其虚者，不外脾胃阳气虚弱与阴血亏少。大抵实证多见于暂病，虚证多见于久病。亦有虚实挟杂者。实证之治以祛邪为主。邪气去则脾胃之气复而自能饮食。
因于气滞者，多由情态不遂、喜怒不解而肝郁不疏，肝气郁结不能疏泄则脾胃之气也因而呆滞。此证之治当分久暂而辨虚实。大抵初病可见胸胁胀满或疼痛者，为肝郁不疏，当以疏肝解郁为主，如用柴胡疏肝汤等。若久病肝郁已解而唯脾胃受损者，宜补益脾胃，可用香砂六君子汤。若肝郁脾虚者，可用逍遥散。
湿困脾胃，也较多见，或由外湿、或因内湿，皆可困阻脾胃气机而致食少纳呆，其症多见脘腹痞闷，身肢困重，舌苔白腻，治宜芳香辛散之剂，如三仁汤、乎胃散等，宣气化湿以甦醒脾胃。食伤脾胃者，在上者以消食和胃为主，宜用保和丸；在下者以导滞通腑为主，可用枳实导滞丸。
若食伤脾胃，吐泻太甚，或攻伐太过，或迁延日久，脾胃受伤而难存虚证者，按虚证治。因于热盛而食少纳呆者，多见门苦苔黄等一派热象，但清其热，热去则胃气复，自能饮食。虚证之治以补益为主，当分阴阳气血。
再辨是因于脾胃自身之虚，还是由他脏之病而累及者。对脾胃阳气虚者，可用甘温补益法，如四君子汤、异功散、六君子汤、补中益气汤等。偏寒者可用理中汤。若由下焦阳虚，火不生土而致者，可用金匮肾气丸、二神丸（补骨脂、肉豆蔻）补命火以生脾上。若脾胃气虚而兼食滞者，可用健脾丸消补兼施。至于胃阴虚者，前面已经谈过。若由肾阴不足或血虚而致者，可用滋阴补血之品。
呕恶、吐涎沫7，头痛
长春中医学院教授 肖永林
长春二道河子区中医院王精兰
周XX，女，43岁，1977年11月来诊。诊患近3年来经常恶心，呕吐涎沫，剧则头痛眩晕，头沉重，手足发凉。曾用过中、西药物治疗，始终未除根。每于饮食寒凉，或气恼忧郁之时，或天气突然寒冷之际，多有发作。
询其病史，患者身体素弱，睥胃虚寒，平素喜温热及熟烂的食物，稍犯生冷硬物则脘腹胀满疼痛，或出现腹泻。于3年前的秋冬之交，天气突然变冷，自觉心窝部不适，扪之发凉。不欲饮食，时时恶心，呕吐涎沫，稀白而发凉。又觉头部眩晕，发沉，难于抬举。吐后身体疲惫之极，卧床不起，令家人熬生姜汤，饮后稍舒。以后经常发作，发则疲乏无力，四肢怠堕，手足发凉，身冷恶寒，又渐出现头痛。得温热则病减，遇寒凉则病增。视其形体衰弱，面色灰白，眼睑发黑，神情憔悴，口唇淡白，舌淡苔薄白而滑润，脉象沉弱，四末欠温。
据其病史，症侯，舌象及脉象分析，其病乃由脾胃虚寒，阳气不足，痰饮内停，以致胃气不降，痰浊上犯，清阳不升而成。治当温补脾胃，化痰蠲饮，药以辛甘温热为主。人参10g，吴茱萸10g，白术25g，白茯苓15g，姜半夏20g，陈皮15g，天麻20g，炙甘草10g，生姜20g，大枣5枚（劈开）。水煎3次，分3次于1日内服完。3剂后，觉腹中温暖，胀满消而疼痛减，恶逆少而眩晕轻，头痛也得以缓解。又3剂，心窝部扪之已无发凉之感，饮食增加，诸症向愈。为巩固疗效，使用上方3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸重15g，每日服3丸（早、午、晚分服）。自药后未再发作。
医生甲请老师谈一下辨认此证之思路。
老师：此患病已3年，且反复发作，并无表证可察，其病不属于外感，已属无疑。那么，就应从内伤的角度来辨识此病：视其以前所用方荮，有单独治恶心、呕吐的，如用过藿香正气汤、小半夏汤；有只治眩晕或头痛的，如川芎茶调散、清眩丸等；又每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛苦，但皆不能根除。故治疗此患，就要从整体观念出发，看看这些症状有无内在的联系，以求辨明病本之所在。
从患者的主要症状看，一为恶心、呕吐，一为眩晕、头痛。…二者父常同时发生，这就说明二者完全可能是同一原因所产生的不同症状。其呕吐物为稀白之涎沫，并且发凉，知其病为痰浊内盛。在整个病变过程中，无发热、口渴、烦躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之热象，且又四末发凉，喜温热而畏寒凉，遇热则病缓解，得寒则病加剧，足以说明此证系纯寒而无热。患者于每次发病后更觉疲惫虚乏，四肢懒堕，明明是脾胃气虚之象。从．卜面的分析中可知，此证有痰浊内盛，又有脾胃虚寒。那么，此二者之间是什么关系呢？古人云，〃脾为生瘀之原〃，脾所以能生痰，原因在于脾之阳气虚衰。《医林绳墨》说，〃行则为液，聚则为痰；流则为滓，止则为涎〃。痰涎与津液皆人体水谷之气而生。若脏腑（特别是脾肾）之阳气旺盛而运行不滞，则水谷之精微尽为人体所用，而为津为液为血为精；若脏腑阳气虚衰而运化迟滞，则阴液停聚而为饮为痰为水为涎。此患平素脾胃虚寒，阳气虚弱．或外受寒凉而郁遏阳气，或饮食生冷而阳气更伤，或气恼忧郁而脾气更滞，皆能导致阳气虚衰不能运化水谷之精微而生痰聚饮。痰饮内盛，阻遏中焦之气机，则出现中焦气机逆乱之症。所谓中焦气机逆乱，是指脾气当升而不升，胃气当降而不降。胃气不降则反而逆上，于是则脘腹胀满、恶心、呕吐涎沫之症生；脾气不升则反陷下，于是泄泻之症起。且脾主肌肉，又主四肢，今脾胃虚寒，阳气不足以温煦四肢，则四末发凉，水谷之精微不足以充养肌肉则身肢疲乏而怠堕。痰湿中阻，则清阳之气不能上充于脑，脑失所养，且痰浊挟胃气上犯，则出现眩晕、头痛等证。此种眩晕为痰浊眩晕或痰饮眩晕。此种头痛为痰厥头痛。如头痛之部位以巅顶为主，则称厥阴头痛，也称肝厥头痛，或厥头痛。认为此种头痛产生的机理为平素胃气虚寒，以致肝胃不和，肝气挟胃中寒浊之气上冲厥阴经脉而致。因肝之经脉从少腹上行，挟胃、属肝、络胆，直上至巅。故厥阴头痛出现巅顶疼痛，四肢厥冷，呕吐涎沫之症。
医生乙请老师谈一下此证之治疗。
老师：通过前面的分析，我们知道此证的要点在于虚，在于寒，还应注意痰。因而在治疗时主要解决虚＼寒与痰。而不要只看到症状上主要表现为恶心、呕吐、眩晕与头痛，治疗时见头医头，见脚医脚。〃治病必求其本〃，〃必伏其所主，而先其所因〃。本病之虚寒主要在于脾胃，因而在治疗时注重于解决脾胃之虚寒。只要脾胃之虚寒得以解除，则中焦气机恢复正常，胃气得降则呕逆自平，脾气得升则痰饮易化。上面的处方，实际是吴茱萸汤与半夏天麻白术汤的合方。意在温补脾胃与化痰息风同用。此方用人参、白术、茯苓、甘草，功在健脾益气。吴茱萸与生姜皆辛温（热）之品，能温胃散寒，下气降浊。方中之陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜实为二陈汤，功能燥湿化痰，理气和中。用天麻在于息内风而除眩晕。如果我们将处方中的药物仔细地归纳一下，将发现这里面包括几个常用的方剂。其中有健脾益气的主方四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）；有健脾、益气、和胃的异功散（四君加陈皮）；有健脾、益气、止呕、化痰，而善治脾胃气虚兼有痰湿的六君子汤（四君子加陈皮，半夏）。还有善于降胃止呕的小半夏汤（半夏、生姜），及小半夏加茯苓汤。另外，就是前面说过的燥湿化痰的主方二陈汤；温中补虚，降逆止呕的吴茱萸汤和善于燥湿化痰、乎息内风眩晕的半夏天麻白术汤。这些方剂，总地来看，其功用重在补脾之虚，温中散寒而降逆化痰，与此证之虚、寒、痰三者正相符合，故能收到比较好的效果。
医生丙我仔细地看了上面的处方，发现其中的白术、半夏、生姜和天麻的用量比较多，老师能讲一下其中的原因吗？
老师：看起来这位医生很细心，本处方重用这几味药，是有一定用意的。本方重用白术者，盖以白术味苦甘性温，善能燥湿健脾，利水化痰。黄宫绣称其为〃脾脏补气第一要药〃（（本草求真））。凡补脾益气，消痰逐饮，利水渗湿之剂中，皆以之为主药。其他补脾益气之药如人参、茯苓、甘草等皆可随症增减，而白术则为必用之药。临床中常用的补脾益气之方如四君、六君、补中益气、归脾等无一不用白术，即使（伤寒论）、（金匮要略）中诸健脾温中化痰利水诸方也皆以之为中流砥柱，如理中汤、苓桂术甘汤、五苓散、枳术汤、白术附子汤等。本证既属脾胃虚寒，而又痰浊中阻，当然要重用白术了。半夏辛温而燥，既善燥湿化痰，又长于降胃止呕。况此证痰湿中阻，恶心呕逆，半夏是在所必用。此患之痰厥头痛，半夏又偏具异能。李东垣说，〃痰厥头痛，非半夏不能疗〃。所以本证重用之。此患者所以重用生姜，因其最善温中止呕。配参、术、草等以治中焦虚寒；配半夏长于祛痰而止呕。（金匮要略）之小半夏汤，治诸呕吐、谷不得下，即半夏与生姜二味组成。二者相辅既可增温中开胃，降逆止呕之功，同时生姜又善解半夏之毒。这样，既可增利，又可除弊。天麻甘辛平，为肝家气分定风药。凡头晕眼黑，语言不利，身肢麻木之属于痰气郁滞经络或肝气疏达不畅者，用此性升属阳之药，正合其宜。李东垣说，〃眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除〃。即是指的此种情况。但必须明确，若肝之阴血不足，或肝阳偏亢，或阴血亏少不能濡润而致之肝风内动者，则不宜应用天麻。《本草求真》称其为〃肝家气分定风药〃，意即在此。
便秘、腹满、胸闷、头晕
长春中医学院教授肖永林
吉林省人民医院夏文静
患者丁XX，女，62岁，1983年4月就诊。该患因便秘、腹满、胸闷、头目眩晕，久治疗效欠佳，遂来就诊。患者于2年前开始大便干涩难行，初起二三日l行，渐至五六日1行，并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少，稍微增多则胀满加重，暖气频频，时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷，两胁胀痛，心中时觉烦热，呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自小腹上冲于胸脘。近1年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发胀，面目时潮红，烦躁易怒，口苦，舌胀。每于生气、上火后诸症加重。视其身体发胖，形气俱实，舌红胖苔白黄而厚，面目虚浮状，脉象弦而有力。
询其以往治疗用药情况：因为大便干燥，曾用过清宁丸、番泻叶、果导、蜂蜜等，也曾用过开塞露。以上诸药，用后则大便即通，过后仍然秘结。因胸脘痞满，腹部胀闷，曾服过紫蔻丸、疏肝丸、宽胸顺气丸、木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品，服后胸腹暂舒，不用药则胀闷依然。因头目眩晕，上焦有火，曾用过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等，药后火热稍清，停药则仍然如前。并用过行气开郁，通便清火