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9、治法。
10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。
11、煎法。
12、调护：包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。
13、体格检查：体温、血压等等。
14、理化检查：包括实验室、X光、心电图等等。
15、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写。
实习医生签全名
经治医生签全名
主治医生签全名
年 月 日
（二） 中医门诊病案书写格式的内容和要求
门 诊 病 案
1、一般情况 门诊号
姓名 性别
年龄 婚否
工作单位 就诊时间
2、问诊：
主诉：
病史：
3、望、闻、切诊：
4、辨证分析：
5、诊断：（病名后的括号内写证型）
6、治法：
7、方药：（方名、药陈及剂量）
8、医嘱：
9、体检及理化检查：
10、西医诊断：（有几个病写几个病，主要者先写）
医师签全名
年 月
复 习 思 考 题
1、中医病案书写包括哪些内容？注意事项是什么？
2、按中医病案书写格式写一份完整的住院和门诊病案。
＇附3＇ 住 院 病 案
住院号 01876
姓名：×× 性别：男
年龄：51岁 民族：汉
婚否：以婚 职业：工人
籍贯：辽宁省海城市
工作单位：××热电厂
家庭住址：××市××区卫工街4号
入院日期：1986年2月19日13时30分
病史采集时间：1986年2月19日14时
病史陈述者：患者本人
发病节气：雨水
过敏史：青霉素过敏
问诊：
主诉：胃脘部胀痛四个月，加重半个月。
现病史：该患于1985年10月份，无明显诱因，突然发生胃脘部胀痛，食少纳呆，无泛酸。曾在单位卫生所服多酶片、酵母片治疗一个月未见好转。11月份到市八院就诊，没做任何检查，服胃友及多酶片又治疗半月余，仍无效。1986年2月1日在我院门诊经胃镜检查诊断为“浅表性胃炎”。2月5日因饮酒后胃痛加重，在我院门诊待床入院。现仍觉胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，善太息，今日经门诊以“胃脘痛”（浅表性胃炎）收入院治疗。
既往史：1985年5月曾在我院门诊诊为“糖尿病”，服降糖丸治疗后尿糖阴性。
个人史：出生于海城市，1951年到沈阳工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活条件、工作环境一般，饮酒20年，吸烟20年，平素性情急躁。
家族史，父亲高龄去世，母亲患脑血栓死亡，直系亲属中无遗传性疾病。
望诊：
神色形态：神志清晰，两目灵活有神，体态自如，面色萎黄。
各部位望诊：头颅大小适中，毛发黑白相兼，五宫端正，白睛无黄染，鼻无浊涕，咽无红肿，喉核不大，无颈项强直，颈无青筋显露，无瘿瘤瘰疬，无鸡胸龟背，无脐突及青筋显露，腰背及四肢关节未见畸形，肌肤无斑疹白 ，爪甲红润。
舌象：舌质红，苔薄白，舌体正常，无瘀斑瘀点，舌下系带长短适中，颜色青暗。
排泄物：未见呕吐物及痰涎，二便正常。
闻诊：
声息：语音清晰，呼吸匀调，无咳喘，无恶心、呕吐，善太息，无呻吟，未闻及腹中雷鸣。
嗅气味：口中无异常气味，未闻二便。
切诊：
肌肤：温度、湿度适中，无肌肤甲错，弹性良好。
各部位切诊：头面按之无疼痛，面部无肿胀，虚里按之应手，腹部无压痛，末触及癥瘕痞块，足跗无肿胀。
俞穴按压：未扪及压痛点及敏感点。
脉象：弦脉。
四诊摘要：
胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，面色萎黄，舌质红，苔薄白，脉弦。
辨证分析：
四诊合参证属忧思恼怒，气郁伤肝。肝木失于疏泄，横逆犯胃，故胃脘部胀痛。胁为肝之分野，气病多游走，故痛连两胁。气机不利，故善太息。脾不运化，气血生化乏源，故食少纳呆，周身乏力，面色萎黄。舌质红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之征。
诊断：
胃脘痛（肝气犯胃）
治法：
疏肝理气，和胃止痛
方药：
柴胡15g 白芍20g 陈皮15g 白术15g
元胡15g 川楝15g 鸡内金15g 焦三仙45g
甘草10g
煎法：
每付药水煎3次，取汁300毫升
调护：
三级护理
胃炎饮食
汤药每次100毫升，日3次，口服
保持心情舒畅，忌食生冷辛辣之品
经治医生：×××
主治医生：×××
1986年2月19日
病案号 0681
姓名：×× 性别：男
年龄：38岁 职业：工人
工作单位：××市化工厂
就诊时间：1985年10月12日
问诊：
主诉：胁肋胀痛一个月，加重一周。
病史：一个月前因恼怒出现胁肋胀痛，痛呈游窜，在当地医院治疗，服“木香顺气丸”，但症状不减，近一周上述症状逐渐加重而来本院治疗。
望、闻、切诊：
舌红苔薄，善太息，嗳气频作，脉弦。
辨证分析：
肝喜条达，胁为济之分野，故肝气郁结而致胁肋胀痛；肝气不舒，气机不畅而致善太息；肝郁犯胃，胃气上逆而致嗳气频作；舌红苔薄，脉弦乃肝郁之征。
诊断：
胁痛（肝气郁结）
治法：
疏肝理气
方药：
柴胡15g 香附10g 枳壳10g 川芎10g
白芍20g 半夏10g 厚朴15g 甘草10g
医生：×××
1985年10月20日
第六章 症状鉴别
目 的 要 的
症状鉴别在诊断学中虽属附篇，但由于辨证是以症状为基础的，所以应当熟悉各症状的特点，这对临床辨证是十分重要的。
主 要 内 容
1、症的认识。
2、症状鉴别要点。
一、症的认识
（一） 症状概念
疾病的客观反应，就是症状。现代医学把在病理、生理基础上产生的异常感觉称为症状，而病理形态改变的客观表现则称为体征，二者又混称为症状（广义症状）。在中医学中，无论是病人的主观感觉，还是医生所能体察出的客观表现，统称为症状，一般不加区别。比如发热，只要病人感觉发热，无论体温是否增高，都称发热症。因此，中医学中的症状是包括主、客观两方面的病理反应的广义的概念。
（二） 症状的搜集
只要机体发生疾病，就一定会有症状存在。虽然有的症状可能自己根本没有察觉，甚至医生也不能检查出任何可疑的异常变化，但病已深重，甚至不明而死。这并非病无症状，而是由于我们主观的麻痹或客观技术能力所限，“未得其术”的缘故。因此，可以说不存在没有症状的疾病。为占有足够的、确切的症状，就必须熟练地掌握望、闻、问、切这四种基本诊察技巧。
随着科学的不断发展，中医的临床诊察手段也在逐渐改进提高，如电子计算机等现代科学成果已经在中医临床上开始应用。因此，我们应当尽量引用现代科学技术，使古老的中医四诊放出新的光彩。
（三） 症状在诊疗中的地位及分析方法
1、症状是认证的基础，人体是一个以脏腑为中心，通过经络与其他组织器官相互联系的有机整体。在生理活动中各自发挥着不同的作用，而又彼此相互协调，从而维持了机体的阴阳动态平衡，即“阴平阳秘”常态。当机体受邪气侵袭发生疾病的时候，阴阳二气失调，同时产生出一些相应的症状把这种病理变化反应出来，所以症状犹如病证的晴雨表。从中医的整体观出发，全身病变可以从局部症状反应出来，局部病变也可以在全身有所表观。所以观察分析症状的产生特点和变化规律，可以发现病理的真实变化，这就是辨证的过程。
所谓辨证．实质就是把获得的全部症状（包括其他各种有关资料），进行再整理，运用基本理论进行综合分析，推理判断，最后概括出一个理性认识，即得出证候，或简称“证”。依据证候再施以相应的治法，调节阴阳重趋“阴平阳秘”的常态。因此，症是病证的客观感性认识，单凭这些零散的感性材料去治疗只能是头痛医头，脚痛医脚，见痰治痰，见血治血。只有把症状上升到理性认识，才能抓住疾病本质。就是说，症状是辨证的基础，但不能作为治疗的依据。虽然如此，但从症状是治疗所依据的证候的基础这一角度来看，显然把握症状的发生规律以及从复杂的症群中总结出彼此间的内在联系性将会给辨证创造多么有利的条件，从而显示出对症状进行必要的鉴别又是何等的重要了。
2、分析症状应注意的几个关系：以严谨的科学态度，实事求是的工作作风，采取一切必要的手段和方法去占有大量的并且尽可能是合乎实际的疾病材料，为做出正确的辨证提出必要的依据，这是临床的第一步工作，以后便是对症状的再加工。所谓再加工，是对若干而复杂的症状进行由表及里，由此及彼纵横深入的分析，归纳和综合，加以去粗取精，去伪存真，进行推理判断，得出一个符合疾病客观发展的，病理的综合概念，为最后治疗提供理论根据。在从症状的感性认识升华到理性认识的过程中应注意这祥几个问题：
（1）局部与整体：从生理角度而言，人体是一个内外相互联系的有机整体；从病理角度而言，脏腑组织间又是相互影确的。因此，局部病变可以影响全身，全身病变也可在局部出现症状。如便血症，久之可因失血量过多出现神疲乏力，气短心悸，失眠健忘等全身气血不足反应；素体阴虚病人局部的五心烦热又常是主要症状，所以分析症状不可忽视局部与整体的这种内在有机联系关系。
（2）标与本：标与本是一组相对概念，症状表现于外是标，病因潜在于里是本。按一般规律疾病的发展是病因与症状反应相一致，即寒因见寒象，热因见热象，正虚见不足，邪实见有余，便是标本相符。但亦有症状反应和实际病因相矛盾的，如阳盛格阴证助手足逆冷；阴盛格阳证的身热面赤。这种寒因反见热象，热因反见寒象，以及大实有赢状，至虚有盛候，是临床常见的标本不符，在分折症状时应特别注意。一般情况，假症多出现于肌表、四肢、颜面等部位，而里症、舌象、脉诊常提示客观诊断依据。此外，假象总归与真症不同。如假热证面赤仅见于两颧，其色娇嫩，有别于真热的满面通红。假寒证虽手足逆冷，面胸腹部却大热，寒而不欲近衣，这与真寒的喜暖踡卧又有不同。所以，结合病因、病史以及对全部症状的综合分析，注意把握假症的特点，就能透过现象看到本质，做出正确诊断。
（3）普遍性与特殊性；任何脏腑组织的病证，无论是怎样复杂，都有它自己的发展规律，临床表现的症状肯定会有其特点的，这就是症状的特殊性，或称为事物的个性。如心的病证症状以血液循环和神志症心悸、失眠、健忘、瘀血等为多见。肺病症状就常反应在呼吸系统改变上。症状的特殊性，有足于对病证的细微分折，能使诊断更为细腻贴切，为同病异治提供必要的依据。如胃脘痛，因瘀血为刺痛、拒按；因虚寒为隐痛喜暖。治疗一是活血化瘀，一是温中散寒，治法虽不同，止痛效果是一致的。症状的普遍性在相关的各脏腑组织病变中都是存在的，因此，也称共性。如中气下陷，无论那个脏腑、器官都是以脏腑下垂，症状下趋为特征的。掌握症状的普遍性可以在极其复杂的认证过程中归纳出病理发展的基本规律，从而为临床的异病同治提供依据。如上面列举的几种情况，尽管症状各异，但机理相同，当然用补中益气的治疗方法是普遍适宜的。但是．症状的普遍性是寓于症状的特殊性之中的，所以当注意普遍性的时候，又要考虑特殊性的存在，否则辨证治法就要一般化，不是具体问题具体分析了。如治疗胃下垂补中益气要重在中焦脾胃之气，而治子宫脱垂补中气又不能不兼固冲任带脉。另外，受体质、自然条件等多种因素影响，在不同病人身上既使是同样病表现相同证候，具体表现的症状也不一定就完全相同，这也是症的普遍性与特殊性的一个表现方面。
总之，在对症状进行分析时，必须运用正确的思维方法时刻注意各种症之间的内在联系性，并且通过对症状性质的发现，归纳出疾病的一般规律和个别的特殊规律，使诊断的认识尽可能符合客观实际情况。
二、症状鉴别要点
（一） 发 热
凡体温高出正常，一般来说，口腔温度在37。3℃以上，腋温在37℃以上；直肠内温度在37。6℃以上，一昼夜间波动在1℃以上时，称为发热。如仅自觉全身或局部（主要指“五心”）发热，但测体温无明显变化的，亦属发热范畴。前者有体温升高改变，叫做“体温升高性发热”；后者无体温变化，叫做“非体温升高性发热”，或称“自觉发热”，因为又常兼备体温微度升高，故临床又多混称为“低热”。
发热是机体的一种全身性病理反应，由于致病因素不同，发热机制也各不一样，大致外感发热由邪正交争，或邪气入里化热，内伤发热由于阴阳气血不足引起的为多，亦有由于气滞、血瘀、宿食导致发热者，则多用实证。总之，热邪多致发热，在机体内阴虚、阳盛亦发热。所以临床需当辨外感与内伤两大证型。
鉴别要点
首先要了解发热的病因，是外感邪气还是内伤阴阳失调？何时发热？病位何处？以及发热的性质，有哪些主要可鉴别的全身或局部伴随症状。最后还要了解发热的一些生理变异以别病理性发热。
l、发热病因：引起发热的原因很多，一般区分为外感性和内伤性两大类。
（1）外感性发热：许多外界致病因素都可引起发热，其中以温热之邪最为重要，包括风邪、暑邪、燥邪及火邪。阴寒一类邪气引起的外感发热其势轻微。
（2）内伤性发热：以脏腑气血阴阳的失调和七情改变为主要原因，可分下列几个方面：
①阴虚：久病伤阴，以温热性病、久泻病为常见。或治疗不当，如过多汗、吐、下及温燥之病亦可使阴液亏耗，阳气偏盛而发热。
②阳虚：久病阴寒病证，或寒凉药治疗过伐，使阳气虚浮面发热。
阴虚或阳虚都以五脏损伤为主要病理基础，而肾为先天之本，内寄水火阴阳二气，故肾脏在阴阳虚损性发热中尤其显得重要。
③气虚：常以劳倦伤中熊脾胃为主要病理过程。所以劳伤为本症主要诱因。
④血虚：侵性久病，逐渐损伤心、肝、脾等脏，或种种原因引起血量丢失过多。
⑤气滞：七情不畅，肝失调达，经脉郁滞。多因郁怒而发，热势常随情绪好坏而波动。
⑥宿食：食积中焦，尤以小儿脾胃功能尚弱发病较多。
⑦瘀血：凡瘀血已成，无论因何种原因引起的，久不得消散，必逐渐瘀阻经脉，壅遏发热。
2、发热的时间
（1）发热无定时：外感病发热无固定发作时间且起病较快，或为感而即有发热；或待恶寒后继有发热；或邪尽传里，才始发热，临床要依据感邪的性质不同进行辨认，一般阴寒邪气感人的发热多在恶寒后出现，阳热邪气感人的先有发热，而外感邪气不解，每多入里化热，此时表证已过，发热其势也高。
内伤发热时间无规律可查的，有肝经郁热，宿食发热等。
（2）发热有定时：发热到时而发或按时而热甚，犹如潮水适时而至有一定规律性的称为“潮热”。临床根据其不同性质�