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＇医案选读＇
病案一
潘某，男，29岁。
初诊：1977年2月23日。
病史：患者从1975年开始阳事不举，有时滑精，腰以下怕冷，心悸气短，失眠多梦，健忘耳鸣。曾服中西药治疗未效，转我科治疗。
检杏：形体略胖，精神倦怠，表情苦闷，气短乏力，语言低微，舌淡，苔滑，脉细无
中医内科学
处方：培元汤。肉苁蓉30克 熟地30克 杞子15克 女贞子18克 菟丝子12克萸肉12克 补骨脂12克 仙灵脾12克 锁阳15克 巴戟12克 水煎服，5剂。
复诊：3月1日。
药后，睡眠转佳，头晕气短，腰酸怕冷等诸症明显好转，阴茎勃起有力，已无遗精。
为肾之阴阳渐复，仍守原方续眼：
三诊：4月6口。
出差20门，因路途较远，工作繁忙晕耳鸣，阳事不举。此为过劳伤肾之故。
劳碌奔波，致近十多日又见遗精，精神疲乏
处方：巴戟12克 仙灵脾12克 补骨脂12克 阳起石30克 锁阳12克 菟丝子12克 枸杞子12克 肉苁蓉30克 熟地30克 水煎服。
上方再服14剂，诸症消失，阳事能举，且举而有力，十多日未见遗精，精神振作，面唇红润。嘱其服十全大补丸，每日早晚各1丸，10日为一疗程，共服2疗程。
于1981年6月3日门诊随访，经上法治疗后，身体一直健康，能胜任重体力劳动，且形体较前健壮。
（张小萍等编．中医内科医案精选。肾膀胱病证．上海中医药大学巾扳社．2001）
病案二
王某，男，34岁，干部，从事写作。平素性功能正常，于3年前，因写一份材料，劳思多日，昼夜冥想，终于在1周后完成，但突然出现阳痿，当时亦未求治，1月后恢复正常。至此每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常。患者求医时已是第四次发病，神情忧郁，疑有大病在身，曾求医按阳痿证服药治疗，均未见效。常觉精神疲倦，记忆力锐减，失眠多梦，食欲不佳，血色不华，脉细无力，舌淡苔白。证见一派心脾不足之象，虽有阳痿，乃其标也，故拟补益心脾之方。
人参10克 生黄芪20克 怀LtI药20范 莲肉10克 五味子10克 远志10克 仙灵脾12克 巴戟天15克 肉苁蓉10克 阳起石10克 3剂。
又给病人心理上作了安慰，说明此非大病，劝其不必过虑，很快可以治愈，并针足三里、神门，肾俞、次欲各一次。
二诊：服药3剂，行房时阴茎有所勃起，但举而不坚，服药初效，说明对证尚可。查病人诸症存在，脉与前同，唯精神较前振奋，原方不更，再连服5剂。
三诊：连日来见效甚著，房事基本正常，仍有失眠、多梦。食欲欠佳之象，还需治本以巩固前效，原方又加合欢皮30克，珍珠母20克，薏苡仁10克，鸡内金10克，再进3剂。
针神门、足三里各1次，此后患者再未来诊，半年后相遇，述说一切均已正常。
（张小萍等编．中医内科医案精选？I仔膀胱病证。上海中医药大学出版社．2001）
病案三
李某，男，26岁，农民。
初诊：1982年12月8日。
患者连年高考落第，情怀抑郁，精神不振，肢体倦怠，脘闷不舒，嗳气频仍，纳少不馨，失眠多梦，心悸不宁，舌质淡，苔薄白，咏弦细：今年10门1口结婚，婚后即发现房＇临证备要＇
下篇 各论 第五章 肾系病证？
1．重视肝郁在阳痿发病中的重要性：从唐代以后历代医家均认为疲劳过度、房事太过是阳痿发病的主要病因。但是在现代社会，由于生活水平明显提高，医学技术逐渐进步，身体素质不断增强，以及婚姻制度的改革，房劳损伤所致阳痿者已显著减少。相反，由于生活节奏快，社会竞争强烈，工作压力大，致使精神紧张，情志内伤，肝气郁结引起的阳痿日见增多，即所谓“因郁致痿”。其次，由于经济的发展，男女平等思想的普及，男女双方对性生活质量要求的不断提高，因此，容易造成阳痿患者忧郁、悲观、焦虑等心理障碍，即所谓“因痿致郁”的状况普遍存在。由于“因郁致痿”、“因痿致郁”二者相互影响，往往形成恶性循环，使病机更趋复杂，治疗更加困难。因此，充分认识肝郁在阳痿发病中的普遍性，重视解郁在阳痿治疗中的重要性。
2．用药不应过于温补：对于阳痿，不少医家多从温肾壮阳论治，滥用温补之品的现象严重，有的非但疗效不佳，反而造成肾阴耗伤，湿热内生的状况。当知肾为水火之脏，水为肾之体，火为肾之用，故用药应水中补火，或补中有清，寓清于补，乃可使火水得其养。具体而言，在温肾药的使用上应选用温而不燥，或燥性较小的血肉有情之品，如巴戟肉、肉苁蓉，菟丝子、鹿角胶，并加用黄精、熟地等从阴引阳。此外，人肝肾之经的牛膝等，以及在阳痿治疗中有一定疗效的药物，如蜈蚣、细辛、灵芝的适当选用，有利于提高疗效。
3．提倡多种疗法的综合应用：在阳痿的治疗中，许多方法对阳痿都有不同程度的疗效，多种疗法的综合治疗有利于提高疗效。现介绍几种简单的方法：①心理疗法：如前所述，情志内伤在阳痿发病及发展过程中都有不同程度存在，用心理暗示疗法治疗恐惧伤肾，肝郁不疏的阳痿，往往有奇效，同时对其它证型的阳痿亦有一定疗效。②外敷法：阳起石、蛇床子、香附、韭菜子各3克，土狗（去翅足，煅）7个，大风子（去壳）、麝香，硫黄各1．5克，上药共研细末，炼蜜为丸如指丁大小。同房前l小时以油纸护贴肚脐上，外用绢带固定，房事毕即去药。③针灸法：选关元、阳关，然谷、复溜，足三里、三阴交为主穴，每日1次，每次3—5穴，10次为一疗程。其它尚有气功、按摩、中药外洗剂等方法，治疗阳痿亦有一定疗效。
＇医案选读＇
病案一潘某，男，29岁。初诊：1977年2月23日。病史：患者从1975年开始阳事不举，有时滑精，腰以下怕冷
健忘耳鸣。曾服中西药治疗未效，转我科治疗。
检查：形体略胖，精神倦怠，表情苦闷，气短乏力力，尺脉沉迟。
辨证：肾精亏损，命门火衰。
治法：温肾益精，峻补命门。
心悸气短，失眠多梦，
语言低微，舌淡，苔滑，脉细无
下篇 各沦 第五章 ，旨系病证？ 383
更增苦恼。某医院曾子肌注“丙睾”，疗效不著而求诊于余：先子针刺治疗，取六阴交，命／），肾俞等，亦未见显效i遂改投疏肝理气解郁之剂：用柴胡疏肝散加
春柴胡10克 炒枳壳10克 大川芎8克 大白芍10克 制香附10克 黄郁金10克青陈皮各8克 炒白术10克 朱茯苓12克 炒枣仁12克 炙甘草6克
12月14日复诊：服上方5剂后，饮食增加，精神较好，心悸：失眠等症状显著好转阳事易举，欲念时起。嘱暂避房事，原方继服，
12月20日路遇，患者曰：隐疾已瘥。去年岁末随访，已得一子。
（张小萍等编．中医内科医案精选？肾膀胱病证．上海中医药大学出版社．2001）
＇文献摘要＇
；素间？痿论》：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，友为筋痿”。二灵枢？经筋》： “足厥阴之筋，……其病……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩伤于热则纵挺不收。”《景岳全书？阳痿》：“命门火哀、精气虚寒而阳瘦者宜右归丸。赞育丸，石刻安肾丸之类
主之．若火不甚衰而只因血气薄弱者宜左归丸。斑龙丸、全鹿丸主之：”
＼明医杂著？卷三》： “阴茎属肝之经络。盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷暑则萎？阵…”
《临证指南医案？阳痿》：“男子以八为数，年逾六旬，而阳事痿者，理所当然也。若过此犹能生育者，此先天禀厚，所谓阳常有余也，若夫少壮及中年患此，则有色欲伤及肾肝而致者：先生立法，非峻补真元不可，盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之害，每兼血肉温润之平缓调之。亦有因恐惧而得者，盖恐则伤肾，恐则气下，治宜固，仟，少佐升刚。有因思虑烦劳而成者，则心、脾，肾兼冶。有郁损生阳者，必从胆治。盖经上： 几十一脏皆取决于胆。又云：少阳为枢。若得胆气舒展，何郁之有？更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗祛湿，湿去热清，而病退矣：又有阳明虚，则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求
具势之雄壮坚举，不亦难乎？治惟有通补阳明而已。
第五节 遗精
遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证＋其中因梦而遗精的称“梦遗”，尤梦而遗精，甚至清醒时精液流出的谓“滑精”。必须指出，凡成年未婚男子，或婚后夫妻分居，长期五性生活者，—一月遗精1…2次属生理现象？如遗精次数过多，每周2次以上，或清醒时流精，并有头昏，精神萎靡，腰腿酸软，失眠等症，则属病态。
本病记载首见于《内经》，该书称遗精病为“精自下”，并对起病原因、兼见证候，均有闸述。《灵枢，本神》篇指出：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止…恐惧而不解
事关减中医内科学
则伤精，精伤骨酸痿厥，精时自下。”明确指出遗精与情志内伤有密切关系。汉代张仲景在《金匮要略》中称本病为“失精”，认为本病是由虚劳所致，对其证候亦有诸多描述。《金匮要略？血痹虚劳病脉证并治》中记载：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落”，“梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”。在治疗方面，所立桂枝牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳，为心，肾不交、失精遗泄之证初立楷模。隋唐时期，巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”，并进一步认识到本病的病机由肾虚而致。如《诸病源候论？虚劳失精恸云： “肾气虚弱，不能藏精，故精漏失。”又《诸病源候论？虚劳溢精见闻精出候》说：“肾气虚弱，故精溢也。见闻感触，则动肾气。肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”巢氏之说为后世肾虚遗精的理论奠定了基础。宋代以后，随着对遗精认识的日渐深入，明确将遗精从虚劳肾虚门类分离，作为独立的病证。《普济本事方》正式提出遗精和梦遗的名称。在病机上除将梦遗归为下元虚惫外，还提出经络壅滞，欲动心邪，并分立补肾、清心，利湿诸治法。《济生方》更强调“心肾不交”在本病病机上占绝大多数。 《济生方？白浊赤浊遗精论治》论及遗精白浊的病机时指出： “心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养”，因此在治法上主张： “’肾病者当禁固之，心病者当安宁之。”金元时期，朱丹溪除了将遗精分为梦遗与滑精外，还倡“相火”导致遗精理论，指出：“肝与肾皆有相火，每因心火动则相火亦动。”明？方隅继相火之说后，在《医林绳墨？梦遗精滑》中认为：“梦遗精滑，湿热之乘”，进一步充实了遗精的病机理论。在此基础上，后世医家在治疗上提出了滋阴降火、补脾化湿、清利湿热、益气升提治则，并认识到不同脏器病损所致的遗精需分而治之。诚如《证治准绳？遗精》所说：“独肾泄，治其肾；由它脏而致肾之泄者，则两治之。在它脏自泄者治其本脏，必察其四属以求其治。”
根据本病临床表现，西医学中的神经衰弱、神经官能症，前列腺炎，精囊炎，或包皮过长、包茎等疾患，造成以遗精为主要症状者，与本病类似，可参阅本节内容辨证治疗。
＇病因病机＇
本病的发生，多由劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲诸多因素而致。其基本病机为肾失封藏，精关不固。
一、病因
1．劳心太过
凡情志失调，劳神太过，则心阳独亢，心阴被灼，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，扰动精室而遗精。诚如《折肱漫录？遗精》所云：“梦遗之证……大半起于心肾不交。”此外又有思虑太甚，损伤心脾，导致脾气下陷，气不摄精，产生遗精者。此即《景岳全书？遗精》所言：“有因用心思索过度而遗者，此中气有不足，心脾之虚陷
少年气盛，情动于中，或心有恋慕，所欲不遂，或壮夫久旷，思慕色欲，皆令心动神摇，君相火旺，扰动精室而遗精。清？尤怡《金匮翼？梦遗滑精》说：“动于心者，神摇于上，则精遗于下也”，所指的就是这种情况。
3．饮食不节
．？下篇 各论 第五章 肾系病证
醇酒厚味，损伤脾胃，湿热内生，蕴而生热，湿热扰动精室，或郁于肝胆，迫精下泄均可致遗精。正如《张氏医通？遗精》所谓：“脾胃湿热之人，及饮酒厚味太过，与酒客辈，痰火为殃，多致不梦而遗泄。”
4．恣情纵欲
青年早婚，房事过度，或少年无知，频犯手淫，或醉而人房，纵欲无度， 日久肾虚精脱，或相火扰动精室，或肾不固精乃成遗精。如《证治要诀？遗精》所言：“有色欲过度，而滑泄不禁者。”
二、病机
遗精的基本病理变化总属肾失封藏，精关不固。其病位在肾，与心、肝，脾三脏密切相关。’肾为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之，正常情况下肾精不会外泄。如肾脏自病，或其它因素影响肾之封藏功能，则精关不固，精液外泄，发生遗精。精之藏制虽在肾，但精之主宰则在心，心为君主之官，主神明，性欲之萌动，精液之蓄泄，无不听命于心，神安才可精固。若劳心太过，心有欲念，以至君火摇于上，心失主宰，则精自遗。肝肾内寄相火，相火因肾精的涵育而守位听命，其系上属于心。若君火妄动，相火随而应之，势必影响肾之封藏。故君相火旺，或心，肝，肾阴虚火旺，皆可扰动精室而成遗泄。脾主运化，为气血生化之源，水谷人胃，脾气散精，下归于肾，则为肾中所藏精髓。若久嗜醇酒厚味，脾胃湿热内生，下扰精室，则迫精外泄；亦或劳倦思虑，脾气下陷，气不摄精而成遗精。由上可知，遗精一病虽为肾病，但与心、肝、脾，肾相关，其病理因素不外乎湿与火。
遗精的病理性质有虚实之别，且多虚实夹杂。因君相火旺、湿热下注，扰动精室，精关不固而遗者多属实；肾脏亏损，封藏失职，精关不固而泄者多属虚。初起多因于火旺．湿热，以实证为主，久病则相火，湿热灼伤肾阴，而致肾阴亏虚，甚或阴损及阳而成阴阳两虚，肾阳衰惫等各种虚证。且在病理演变过程中往往出现阴虚火旺、阴虚湿热等虚实夹杂之证。
遗精病证虽病及多个脏器，但初起大多轻浅，若调理得当，多可痊愈。若是讳疾忌医，久病不治，或调治不当， 日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早
泄，阳痿、不育或虚劳等证。
＇诊查要点＇
一、诊断依据1．男子梦中遗精，每周超过2次以上；或清醒寸，不因性生活而排泄精液者。2．常伴有头昏，精神萎靡，腰腿酸软、失眠等症。3．本病常有恣情纵欲，情志内伤，久嗜醇酒厚味等病史。386 。 中医内科学
二、病证鉴别
盖．遗精与早泄
遗精是指没有进行性交的情况下，精液流出，而早泄是性交时精液过早泄出，而影响性生活。诚如《沈氏尊生书》所描述：“未交即泄，或乍交即泄。”明确指出了早泄的特征，以
此可资与遗精鉴别。
2。遗精与走阳
走阳是指性交时，与女交合，泄而不止，
3．遗精与精浊
精泄不止。如《医宗必读？遗精》所言：“有久旷之人，或纵欲之人谓之走阳。”遗精是没有同房而精液流出，两者不难区别。
遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。但精浊常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出，并伴有茎中作痒作痛，而遗精多发生于梦中或情欲萌动时，不伴有疼痛。
三、相关检查
遗精一证在西医学中常可伴见于多种器质性疾病中。为查明病因，体格检查有无包茎、包皮过长、包皮垢刺激。直肠指诊、前列腺B超．前列腺液常规检查有助于前列腺疾病的诊断：精液抗原检查可帮助发现精囊炎。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
遗精辨证，首应辨明虚实，可从病之新久浅深判别：新病梦遗有虚有实，多虚实参见；久病精滑虚多实少；湿热下注常多为实证。其次，需审查脏腑病位。用心过度，邪念妄想梦遗者，多责于心；精关不固，无梦滑泄者，多由于肾。此外，对肾虚不藏者还应辨别阴阳。
二、治疗原则
实证以清泄为主，依其君火，相火，湿热的不同，或清或泄；虚证宜用补涩为要，针对脏腑阴阳不同，分别治以滋阴温肾，凋补心脾，固涩精关为宜；虚实夹杂者，应�