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1994年12月8日，新疆克拉玛依友谊馆大火，死亡325人
2001年6月5日，江西南昌广电局幼儿园大火，13名幼儿死亡
2002年6月16日，北京海淀蓝极速网吧大火，死亡24人
2003年11月3日，湖南衡阳大火，20名消防队员殉职
中国每百万吨煤死亡率比俄国高11倍，比印度高15倍，比美国高182倍
……
近年的统计数据看，我国平均每天各类事故造成300人丧生，每年因各类事故造成的直接和间接经济损失等于两个三峡工程。
一场场大火，一次次矿难，多少鲜活的生命随风而逝。还要付出多少代价，还要进行多少次总结才能把我们对生命的重视落到实处呢？
国家安全生产监督管理局副局长王德学先生，三年中参与调查了多起重大生产事故，针对重庆开县井喷事故，他曾感慨地说：“几乎每一起重大事故都是可以避免的。”
衡阳大火刚刚熄灭50天，又一起更大的惨剧发生：2003年12月23日，重庆开县川东北气矿发生特大井喷事故，导致234人死亡，900多人受伤。
是什么原因导致这一幕悲剧发生的呢？
是缺乏监管体系吗？不是。国家负责安全生产工作的国家安全生产监督管理局已经在全国30个省、市、区，包括新疆生产建设兵团，都成立了安全生产监督管理机构，约60％的地市、40％的县市也都建立了安全生产监督管理机构。
是设备陈旧吗？不是。据称，中国的井控技术在世界范围内属于一流，而发生事故的四川石油管理局则是中国井控技术的领先者；发生事故的川东钻井公司无论技术还是设备，都是一流的。作为天然气大省的四川，不仅生产天然气的技术水平和设备水平很高，而且在井控技术上也有全国最好的设备和专家。海湾战争后前往科威特油井灭火的中国救援队，主要就是由四川派出的。
既不缺乏规则，也不缺乏监管体系，技术设备又是一流的，却造成了死亡二百多条人命的特大安全事故，为什么？
应该说，安全事故是在任何国家都会发生的，为什么我们的伤亡率要比其它国家高那么多呢？这次井喷事故又给我们什么样的启示呢？社会各界和多种媒体都有不同角度的分析和讨论，笔者觉得以下三点是值得再提的：
一、某些管理者把“以人为本”的口号还只是挂在嘴上。
胡锦涛总书记说：“群众利益无小事。”当各级领导、各个企业真正能把群众利益放在重要位置时，就没有什么“小事”了。
二、事故前预防机制的缺失，管理环节断链。
我看到关于重庆井喷事故的报道，油井的工作人员还是很尽力的：一个当班的班长，当时仍在坚持操作，试图关闭闸门；井队队长吴斌往井台上冲了三次，也没有成功，跪在地上大喊，但已回天无力，只好组织员工撤退。钻井队队员除了两位通知群众的队员牺牲外，没有伤亡，但吴斌的眼睛却受了重伤。工作人员的英雄行为没能挽救众多群众的生命。
我现在在一家涂料公司做CEO，属于安全防火重点行业，自然很关心这种公共灾难。
从管理的角度来讲，我们可以总结一下事故前的预防机制的缺失，细节的不到位。
天然气这种高危行业，管理部门是否进行了事先的安全和环保评估？或者，即使是评估了，管理部门是否执行到位？
据专家介绍，这种天然气井附近，生产部门应划出一个至少500米的安全距离，在1公里的范围之内不应有常住居民，而据《中国新闻周刊》的记者调查：在矿井周围30米内便有六七户人家，而周围1公里的范围内，则是村舍林立，鸡犬相闻，大约有数百户。
管理部门没有对周边群众进行安全防范方面的教育和逃生培训。
我看到这样的景象：不少村民在撤离之后，想起家里的猪没有喂，竟然穿过封锁线回家去看看，这是一幅多么令人感慨的画面。我们真的不应该嘲笑农民们的无知。这次事故中伤亡最惨重的高桥镇的干部和村民都说：没有任何人曾经向他们宣传过井喷可能造成的危害以及事故发生后如何自救。
管理部门缺乏必要的沟通。石油管理部门除了办理征地手续、交税外，很少与当地直接打交道。
通讯设施的缺乏。晓阳村6组组长廖代宜事后说：“要是有个高音喇叭，就不会死那么多人了。”难道从来就没有人考虑过“万一”吗？
三、事故后处理措施的不当。
第七部分安全管理无小事（2）
如果说事前预防机制有缺失，当事人能在事故中采取正确的措施，损失也不至于这么惨重。从专家们对事故调查的结果中，让我们看看事故中的一些细小环节的失误：
起钻时泥浆液的密度不够，造成压力失衡。
顶驱没有及时抢接或抢接失败，导致井喷无法控制。
没有及时点火，导致硫化氢飘逸，有毒气体四散，当然这涉及管理体制问题，点燃井口不是基层的工人能决定的。
矿井出事后，井队首先把情况报告给上级——川东钻探公司，而地方政府部门没有及时得到消息，贻误了救援良机。高桥镇的干部周厚轩说：“如果矿井把情况第一时间报告给我们，就会节约很多时间，就有可能挽回一些人的生命。”
以上的简单分析，我们可以得到启示：思想意识上的轻视、疏忽，没有把群众利益当成大事，事前准备和事后抢救中的小节上的疏漏，导致了这场惨剧的发生。每次灾难发生以后，都会有一批人被处理，一些企业被处罚，可是无论如何，我们能唤回那些逝去的生命吗？我们能分担那些伤残者的终身痛苦吗？都不能。我们的管理者只有重视起来，从安全生产的每个细节抓起，我们才能把人身伤亡数字降下来。
美国从1975年到1996年，也发生了208起硫化氢泄漏事故，却没有一个人因此丧生。
美国也是世界上主要产煤国之一，近年来每年煤矿死亡人数只有40名左右，1976年以来，美国一次死亡5人以上的矿难仅有13起，平均两年发生一起。
再看看我们，仅贵州一个省，2003年1…5月煤矿发生死亡事故205起，死亡398人。我们的管理者是不是应更多地研究一下人家的经验，看看我们缺了些什么？
我们的企业一定也会有很多的规章制度，管理者应该认真检查一下是否完善，执行者应自查一下是否执行的到位，不要放过每一个细节。
温家宝总理说：“一个民族在灾难中失去的，必将在民族的进步中获得补偿，关键是要善于总结经验和教训。”
一件没有预料的事件可能引起故障，一个长久被忽视的问题可能导致一次危机。
——H。明茨伯格（加拿大管理学家）2。重复建设问题多多
——政府决策深究细节决策问题在本书第五部分“魔鬼存在于细节之中（决策）”一节中已作了说明，这里专门谈谈政府决策中的细节问题。
实行改革开放以来，我们在工业领域里曾经历了三次大规模重复建设的阶段：第一阶段始于上世纪80年代，各地竞相上马以彩电、冰箱为代表的家电制造业。10年间，全国涌现彩电生产企业上百家，彩电业总投资达280亿元。第二阶段贯穿于上世纪90年代，汽车、钢铁成为投资热点。1999年，全国汽车生产企业就有122家，年生产能力已达240万辆以上，但实际上1/3的产能闲置。第三阶段从2000年开始到现在，以电子信息、新材料、生物医药工程为代表的“高新”项目成了各地竞相争夺的焦点和招商引资的重点，结果导致高科技领域的低水平重复建设和低层次恶性竞争加剧。此外，轿车生产线和钢铁产业重复建设亦出现回潮现象。许多行业似乎正在出现重复建设迹象，人们对此担忧日甚。有关统计表明，在各地“十五”高新技术产业发展规划中，集成电路产业的同构性达35％，纳米材料的同构性为48％，计算机网络为59％，软件产业为74％。而在长三角地区，有14个城市排在前４位的支柱产业是电子信息、汽车、新材料、生物医药工程，趋同率达70％……
当然，重复建设不只表现在工业领域，还表现在其他许多领域。
近些年的机场重复建设也不能不让人忧心。长江三角洲地区出现的机场建设大战即其一例。资料显示，到“十五”末期，华东地区将拥有运营机场36个，这些机场绝大部分汇集在长江三角洲地区，预计到2020年，这一区域拥有的民航机场将达到48个，从而形成平均每间隔400来公里就有一个机场覆盖的布局，该地区每万平方公里的机场密度为08个，超过美国每万平方公里0．6个的水平。实际上，机场是投资大、回收周期长的项目，客货运不保持一定的航班量、运输量，就会导致亏损。比如，江苏南通机场建成后，当地曾一阵欢喜，称：“南通，南通，不再‘难’通。”但事实上，南通机场开航至今，一直陷入亏损境地，成为当地的一个沉重负担。目前，华东地区已有3个机场停航，其中两个是因为航班量不足。
实际上，国内机场建设的重大失误早有福州长乐机场的前车之鉴，为什么有关部门不好好研究一下呢？
1997年6月通航的长乐机场，投资总额27亿元，包括利息达到3228亿元，但通航后到2001年完成旅客及货邮呑吐量不到机场实际规模的1/3，通航5年，亏损11亿元。
第七部分安全管理无小事（3）
2001年11月，国家审计署对其进行审计后，定性为“决策失误造成严重国有资产损失”。
审计组公布了机场亏损的四大原因：
一是项目决策不科学，可行性研究中市场预测论证不充分，基础数据采集不科学；
二是项目建设规模过度超前，大量举债加大运营成本；
三是项目建设管理混乱，未严格执行基建程序，资金损失和资产闲置浪费；
四是机构运营后体制不顺，管理不到位。
从国家审计署的上述分析可以看出，福建长乐机场建设中不论是前期决策；还是中期建设；还是后期管理等等诸多细节工作根本没有落实到位。如今长江三角洲又出现机场建设大战，我们的相关部门在决策时是不是应该细细考虑考虑呢？
决策过程可以概括为情报收集处理、拟定决策方案、选择评价方案和决策执行4个阶段。其中，情报收集处理是进行决策的第一步，如果情报收集不足，或收集的情报不准确，就不可能做出正确的决策。我们政府的决策部门，在决策时这几个环节是否做到位了呢？
前文所说的美国兰德公司在朝鲜战争爆发前曾提出了“中国将出兵朝鲜”只有七个字的报告，但这简单的七个字却有380页文字材料的支持。想想看，这简单的七个字的后面凝结了多少精心细致的功夫。
还有一个为大家所熟知的故事：
美国福特公司的一台工业电机发生故障，各方人士检查了三个月，竟然束手无策，于是请来了德国专家斯坦门茨。他经过研究和计算，用粉笔在电机上划了一条线，说：“打开电机，把划线处线圈减去16圈。”照此做了，电机恢复正常。福特公司问要多少酬金？他要一万美元。人们惊呆了——划一条线竟要这么高的价！他坦然地说：“划一条线值一美元，知道在什么地方划线值九千九百九十九美元。”
这故事原说的是知识的价值，如果换个角度从决策来说，就是决策的结果很简单，但决策的过程很复杂，需要人们做大量深入细致的调查研究。以此例来说，为什么要在此处而非在彼处划线？为什么是减去16圈，而不是减去15圈或17圈？可以说，决策正确显本事，细微之处见功夫。决策的过程是一个从细节中来、到细节中去的过程。
决策关乎社稷民生，关乎国运兴衰，所以负责决策的政府部门，一定要做好前期的调查工作，把决策建立在扎实、细致的功夫之上，这样才会杜绝“决策拍脑袋、执行拍胸脯、结果拍屁股”现象的出现。3。落实政府职能转变
——细节见证服务品质转变政府职能，实现政府从管理到服务的转变是中国加入WTO的需要，也是发展我国社会主义经济，增强我国的竞争力的需要。我国早就提出了政府职能转变的任务，在２００３年１０月召开的中共第十六届中央委员会第三次全体会议上，通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》中又提出了“转变政府经济管理职能”的目标，要求“深化行政审批制度改革，切实把政府经济管理职能转到主要为市场主体服务和创造良好发展环境上来”。
作为一个战略决策，转变政府职能的问题早已为人们所认识。实际上，从2001年起，地方各级政府相继采取了一些措施，包括上海、天津、南京、成都等在内，各大中城市都掀起了建设服务型政府的热潮，纷纷推出清理地方性法规，打造标准化、公开化平台，开展一站式服务等等。
内蒙古，彻底清理了30多万件地方性政策法规；
湖南，11万份红头文件被废止；
江苏，废止地方性法规4件、省政府规章26件，规范性文件1136件；
深圳，4项地方性法规中，删除了要求“有深圳常住户口”的条款，户籍限制被取消；
……
一些转变政府职能的活动也产生了很好的效果，深受人民群众的欢迎。比如，去年10月14日广东公安部门推出“父母一方有常住户口、子女未登记出生户口可给予户口登记”、“身份证办理报失即可申办新证”、“５０张以上暂住证登记可预约上门办理” 等23项便民措施，让人们感受到来自公安部门的服务。而且，如果这种服务真正落实到位的话，将会大大降低社会成本。比如，50张暂住证的登记，如果是外来人员个人去办理，那么50个外来人员为此耗费的时间、精力将远远大于一位行政管理人员上门服务所花费的时间成本。而新措施的出台，就是用政府服务的直接成本加大换取社会整体效率的提高。去年8月初，安徽省档案局决定设立专门机构，向全社会公开79个省级部门的6418份“红头文件”。此举在社会上“反响很强烈”。服务中心开放的第一天，就有近50人前来查阅文件，之后一个月内，几乎每天都门庭若市。很多群众想通过这种渠道了解国家政策，维护自身利益。
第七部分安全管理无小事（4）
但是，政府职能的转变远非出台一些政策就可以马上解决问题的。出台这些措施，从反映政府的意愿和改革方向的角度来说，是一件好事；但实行起来，并不容易。正如我前面所举的戒烟的例子：下一个禁烟令很容易，但要真正达到戒烟的效果，却不是一件容易的事——任何细节上的疏忽，都会使禁令流于形式。这样不但不能解决问题，反会而影响政府的声誉和威望。
1998年底，中国电信总局和国家47个部委（直属单位）信息部门发起“政府上网工程”，启动了中国政府信息化的进程，但时过5年之后的2003年，有记者对某市几十个政府部门网站进行调查，向其中10个网站发出了咨询的电子邮件，结果只有5个部门给了回信，其它网站杳无音信。而接到的5封回信，也是惜墨如金，礼节性的成分也大于实用性，根本起不到应有的作用。这样的网站有什么意义呢？
政府行为，事关大局，牵一发而动全身。每一个细小的事情都会通过放大效应而突显其社会影响。就群众的生活来讲，细节的东西比国家重大的战略决策更能使人们切身地感受到，所以，在政府服务中，细节有其突出的重要性。
温家宝总理说：“中国有13亿人口，不管多么小的问题，只要乘以13亿，那就成为很大很大的问题……这是中国领导人任何时候都必须牢牢记住的。”
就拿已令人们头疼的北京交通拥堵问题来说，北京200多万辆机动车，如果平均每辆车每天在路上浪费半小时，那么200万辆车加起来就是47000多天时间，相当于一个114岁的人白白地活了一生——还不算浪费掉的汽油的价值。
比如，在实行政府采购的行动中，辽宁省辽阳市政府采购中心做出了实质性的举措：率先在全省建立了800平方米的办公用品超市，并规定，市直各行政事业单位必须到该超市统一采购办公用品，以减少因消耗巨大的办公费用而滋生的腐败。据悉，建立这一“防腐超市”，预计每年可�