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3。掌握虚中夹实的特殊性。本病虽属慢性虚弱性疾病，但因感染痨虫致病，要根据补虚不忘治实的原则，同时杀虫抗痨。如阴虚火旺者，当在滋阴的基础上参以降火；若阴虚火旺，痰热内郁，咳嗽痰稠，色黄量多，舌苔黄腻，口苦，脉弦滑者，当重视清化痰热，配合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、鱼腥草等；若气虚夹有痰湿，咳嗽，痰多色白，纳差，胸闷，舌苔白腻者，当在补益肺脾之气的同时，参以宣化痰湿，配合半夏、橘红、茯苓、杏仁、苡仁之类；如咳血而内有“蓄瘀”，瘀阻肺络，咳血反复难止，血出鲜紫相杂，夹有黯块，胸胁刺痛或掣痛，舌质紫，脉涩者，当祛瘀止血，药用三七、血余炭、花蕊石、广郁金、醋大黄等。
4。忌苦寒太过伤阴败胃。因本病虽具火旺之证，但本质在于阴虚，故当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，苦寒之品不宜单独使用。即使内火标象明显者，亦只宜暂予清降，中病即减，不可徒持苦寒逆折，过量或久用，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。
5。在辨证基础上配合抗痨杀虫药物。根据药理实验结果和临床验证，很多中草药有不同程度的抗痨杀菌作用，如百部、白及、黄连、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、葎草等，均可在辨证基础上结合辨病适当选用。
【医案举隅】
宋某，男，27岁。
咳嗽已半年，音哑近4个月。现症：咳嗽不多，音哑喉痛，食欲不振，腹痛便溏，日渐消瘦。舌苔白垢，脉象滑细。
辨证立法：久嗽不愈，伤及声带，遂致发音嘶哑。肺与大肠相表里，肺气不宣，则腹痛便溏。脾胃不强，则消化无力，食欲减退，营养缺少，身体消瘦。幸无过午潮热、夜间盗汗之象，阴分未见大伤，尚冀恢复可期。拟清肺健脾以治。
处方：炙白前5g，炙紫菀5g，半夏曲10g，炙百部5g，化橘红5g，枇杷叶6g，炒杏仁6g，野于术5g，土杭芍10g，焦苡仁6g，紫川朴5g，云茯苓10g，冬桑叶6g，苦桔梗（生炒各半）6g，凤凰衣6g，诃子肉（生煨各半）10g，粉甘草（生炙各半）3g。
上方加减，连续四诊，尚余音哑未见显效外，它症均消失，拟专用诃子亮音丸治之。
按：肺伤音哑，即古人所谓“金破不鸣”，治宜清肺。便溏纳少，治宜健脾，即前世医家所谓“培土生金”之意。本案通过脾肺双治，咳嗽便溏等症状消除甚速。治声音嘶哑，用诃子亮音丸最效。
（祝谌予等编。施今墨临床经验集。人民卫生出版社。1982）
【古代文献精选】
《十药神书·葛氏自叙（一）》：“万病无如痨症之难……况为医者，不究其源，不通其治，或大寒大热之药，妄投乱进，不能取效。殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内。……如呕血咳嗽者，先服十灰散揭住，如不住者，须以花蕊石散止之。大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也。”
《医宗必读·虚劳》：“大抵虚劳之证，疑难不少，如补脾保肺，法当兼行。然脾喜温燥，肺喜清润，保肺则碍脾，补脾则碍肺。惟燥热而甚，能食而不泻者，润肺当急，而补脾之药亦不可缺也。”
《理虚元鉴·阴虚之症统于肺》：“就阴虚成痨之统于肺者言之，约有数种：日劳嗽，曰吐血，日骨蒸，极则成尸疰。……凡此种种，悉宰于肺治。……故未见骨蒸劳嗽吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸劳热吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸劳嗽，吐血而愈者，终身不可忘护肺。此阴虚之治，所当悉统于肺也。”
第八节肺痿
肺痿是指因咳喘日久不愈，肺气受损，或肺阴耗伤所致肺叶痿弱不用，临床以长期反复咳吐浊唾涎沫为主症的慢性肺脏虚损性疾患。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”
肺痿病名最早见于东汉·张仲景的《金匮要略》。该书将肺痿列为专篇，对肺痿的临床特征、病因、病机、辨证均做了较为系统的介绍。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师日：为肺痿之病。”唐…孙思邈《千金要方·肺痿》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类，提出虚寒肺痿可用生姜甘草汤，虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，久嗽、肺痈、肺痨、喘哮等伤肺，均有转化为肺痿的可能，故常与相关疾病合并叙述。唐·王焘《外台秘要·许仁则疗咳嗽方十二首》引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿。”说明久嗽劳热熏肺，肺阴大伤，进而发展成肺痿。明·王肯堂《证治准绳·诸血门》说：“久嗽咳血成肺痿。”明·陈实功《外科正宗·肺痈论》说：“久嗽劳伤，咳吐痰血……咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候传为肺痿。”指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿。清·张璐在《张氏医通·肺痿肺胀》中将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散火热”七个方面，旨在“以通肺之小管”，“以复肺之清肃”，理义精深，非常切合实用。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》进一步对肺痿的用药忌宜等作了补充：“其症之发，必寒热往来，自汗……宜急治之，切忌升散辛燥温热。……大约此症总以养肺、养气、养血、清金、降火为主。”
凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张、矽肺等，临床表现肺痿特征者，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
本病病因可分久病损肺和误治津伤两个方面，而以前者为主。发病机理为津气亏损，肺失濡养所致。
一、病因
1。久病损肺
如痰热久嗽，热灼阴伤，或肺痨久嗽，虚热内灼，耗伤阴津，或肺痈余毒未清，灼伤肺阴，或消渴津液耗伤，或热病之后，邪热伤津，津液大亏，以致热壅上焦，消灼肺津，变生涎沫，肺燥阴竭，肺失濡养，日渐枯萎。若大病久病之后，耗伤阳气，或内伤久咳，冷哮不愈，肺虚久喘等，日耗肺气，渐而伤阳，或虚热肺痿日久，阴伤及阳，亦可致肺虚有寒，气不化津，津液失于温摄，反为涎沫，肺失濡养，肺叶渐痿不用。此即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所谓“肺中冷”之类。
2。误治津伤
因医者误治，滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病……或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
二、病机
肺痿的基本病机总缘肺脏虚损，津气大伤，以致肺叶枯萎。因肺虚有热，热灼肺津，或肺虚有寒，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶弱而不用则痿。清·喻嘉言《医门法律·肺痈肺痿门》说：“肺痿者，肺气委而不振也”，“其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥”，“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒”。指出肺脏虚损，津液亡失，则肺叶枯萎而不用。
病理性质有肺燥津伤、肺气虚冷之分。清·尤在泾在《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中说：“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类：①虚热肺痿：一为本脏自病所转归，一由失治误治或它脏之病导致。因热壅上焦，消灼津液，肺燥津枯，虚热内生，燥而且热，以致肺失清肃，脾胃上输之津液转从热化，煎熬而成涎沫。或因脾胃阴伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。火逆上气，肺失宣降，则喘咳气促；虚火内炽，灼津炼液，则成浊唾涎沫。②虚寒肺痿：肺气虚冷，不能温摄津液，津气双亏，或阴伤及阳，气不化津，津枯而燥，以致肺失濡养，终致肺叶痿弱不用。肺虚有寒，气不化津，津液失布，聚为涎沫；复因上焦阳虚，治节无权，不能制下，膀胱失约，以致小便频数，或遗尿失禁。
综上所述，本病总由肺脏虚损，津气大伤，失于濡养，以致肺叶枯萎。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏腑密切相关。脾虚气弱，无以生化、布散津液，或胃阴耗伤，津不能上承润肺，均可致土不生金，肺燥津枯，肺失濡养；久病及肾，肾气不足，气不化津，或因肾阴亏耗，肺失濡养，亦可发为肺痿。
肺痿属内伤虚证，有虚热、虚寒之分。若虚热肺痿日久不愈，阴损及阳，进一步发展，可转化为虚寒之候；反之，虚寒肺痿，亦可由寒郁化热，或阳损及阴，从而转化为虚热之证。肺痿日久，迁延不愈，可以转化为虚劳，如清·江涵暾在《笔花医镜·虚劳论治》中日：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳一也。”
【诊查要点】
一、诊断依据
1。临床以长期反复咳吐浊唾涎沫为主症。唾呈细沫稠黏，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或不咳，气短，动则气喘。
2。常伴有面色咣白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。
3。有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。
二、病证鉴别
肺痿可由多种慢性肺系疾病转化而来，既应注意肺痿与其他肺系疾病的鉴别，又要了解其相互联系。
1。肺痿与肺痈
肺痿以长期反复咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痈以咳则胸痛，咳痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。
2。肺痿与肺痨
肺痨主症为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等，与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重症。
【辨证论治】
一、辨证要点
辨虚热、虚寒。虚热证易见肺津干枯、阴伤火旺、火逆上气之象，故症见咳吐涎沫，质地黏稠，咳声不爽，气逆喘息，口渴咽干，午后潮热，舌红而干，脉象虚数。虚寒证则多见肺气虚赢、阳衰气弱之象，故症见咳吐涎沫，其质清稀量多，短气乏力，形寒食少，舌质淡，脉虚弱，日久病甚上不制下时，还可见小便频数或遗尿。此外，虚热或虚寒肺痿日久，阴阳互损，可见寒热夹杂之象，此时应当辨其是阴虚内热为主，还是气伤虚冷为主施治，方可中的。
二、治疗原则
治疗总以补肺生津为原则。虚热证，治当生津清热，以润其枯；虚寒证，治当温肺益气，而摄涎唾。临床以虚热证为多见，但久延伤气，亦可转为虚寒证。治疗应时刻注意保护津液，重视调理脾肾。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金；肾为气之根，司摄纳，温肾可以助肺纳气。
三、证治分类
1。虚热证
症状：咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嗄，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。
证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰。
治法：滋阴清热，润肺生津。
代表方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咳痰黏浊不爽。后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少，咽痒气逆。
常用药：太子参、甘草、大枣、粳米益气生津，甘缓补中；桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁滋肺养阴；杏仁、枇杷叶、半夏化痰止咳，下气降逆。
如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；咳吐浊黏痰，口干欲饮者，加天花粉、知母、川贝母清热化痰；津伤甚者，加沙参、玉竹以养肺津；潮热者，加银柴胡、地骨皮以清虚热，退骨蒸。中成药可服麦味地黄丸或七味都气丸。
2。虚寒证
症状：咳吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。
证机概要：肺气虚寒，气不化津，津反为涎。
治法：温肺益气。
代表方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用，甘以滋液，辛以散寒。后方则以补脾助肺，益气生津为主。
常用药：甘草、干姜温肺脾；人参、大枣、白术、茯苓甘温补脾，益气生津。
如肺虚失约，唾沫多而尿频者，加煨益智仁；肾虚不能纳气，喘息，短气者，可配磁石、五味子，另吞蛤蚧粉。
【预后转归】
肺痿病情较重，在治疗过程中，往往肺体虽得滋润，但涎沫一时难止，肺中津液难复，故迁延难愈。如治疗正确，调理适宜，病情稳定改善，可带病延年，或可获愈；如治疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以至不治。若见张口喘气，或气高息粗，喉哑声嘶，咳血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。
【预防调护】
积极治疗原发性肺部疾患，防止其久病迁延而向肺痿转变。同时根据个人情况，慎起居，适寒温，避时邪，加强体育锻炼，增强体质。
因本病治疗时间长，故应劝说患者安心养病，不可急躁；饮食宜清淡，忌辛热、寒凉、油腻之品；戒烟，避免烟尘对呼吸道的刺激。
【临证备要】
1。重视调补脾胃。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者，宜补胃津以润肺燥，使胃津能上输以养肺；气虚者，宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。另外，肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。
2。不可妄投燥热，以免助火伤津，亦忌苦寒滋腻碍胃。肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津。即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。
3。慎用祛痰峻剂。肺痿属虚，故应牢记缓而图之之法则，忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。
4。时刻注意病机演变，随时调整治则治法。肺痿有虚热、虚寒之分，二者不仅可以相互转化，甚则可相兼为病，从而出现气阴两虚、寒热错杂之证。因此，在辨治过程中，应时刻注意病机演变，分清主次，抓住主证，兼顾次证，施治方可中的。
【医案举隅】
范某，女，57岁，罗山县尤店人。1981年2月3日初诊。
病史：近年来咳嗽，气喘不续，午后面部潮热，口干咽燥，喜饮水，夜睡时脊背正中有冷束感，盗汗，纳减，日趋消瘦。勉强支持，拖延未治，以致咳嗽频作，咳唾涎沫，稀而量多，日咳盈碗，有时痰中夹带血丝。经X线检查，确诊为“肺结核伴肺不张”。
主症：除上症外，面色苍白，两目下陷，精神疲惫，语声低弱，头晕心慌，畏寒，舌质淡，少苔，脉细弱结代。
此为气血被夺，阴损及阳。急宜补气养血，救阴扶阳，投以炙甘草汤加味。
处方：炙甘草15g，阿胶珠15g，党参15g，生地20g，桂枝12g，火麻仁12g，生姜12g，大枣6枚，藕节5个（打碎），血余炭10g。5剂。
二诊：咳血渐止，余症仍在。系乃气血大伤，难以速补，阴阳俱虚，岂能立见回春。宗上方加沙参12g，续服5剂。
三诊：气血得补，阴阳相济，头晕、心慌好转，精神较前振作，咳唾涎沫减少，舌质淡，脉沉细结代。宗前方减藕节、血余炭，再进5剂。
半月后，诸症大减，殊收良功。
患者因有肺结核，配合抗痨之西药，治疗4个月。其间，多次来诊，若见咳唾涎沫量多时，以干姜易生姜加白术，意在温补脾肺，使气能化津。或见痰中带血丝，减桂枝，加藕节、血余炭。或感气力不及，加黄芪、山药，求培土生金之效。总之，不离炙甘草汤为主方，权衡变化，随证加减，先后经半年治疗，服药数十帖，x线检查肺不张已愈，肺结核亦逐步好转。
编者按：本例早有肺痨之疾，未及时而治，致劳热伤津，肺失濡养，肺叶萎缩不用。然此期尚属虚热之证，故既往有阴虚潮热，口干咽燥，盗汗之见症。但久而久之，阴损及阳，阳虚则寒，气不化津，津反为涎，故后来见口唾大量涎沫。病已至此，阴阳气血俱损，已是危候。而炙甘草汤有补阴阳气血之功，对虚劳肺痿者，良为有效之方。
（河南省卫生厅编。河南省老中医经验集锦。河南科学技术出版社。1983）
【古代文献精选】
《红炉点雪·肺痿肺痈》：“盖肺体清虚，本燥，主乎气……火郁邪壅，致金体燥烈，肺气虚微，而敷运停息，亦自衰弱，不能充盈百脉，乃使筋骨痿觯，由是痿病作焉。故经日肺伤善痿。”
《辨证录·痿证门》：“人有胃火熏蒸，口冲肺金，遂至痿弱不能起立，欲嗽不能，欲咳不敢，及至咳嗽又连声不止，肺中大痛，非肺痈之毒，乃肺痿之病也。”
《证治汇补·胸膈门》：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如