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治法：益气养血和中。
代表方：归脾汤。
常用药：黄芪、党参补气健脾，当归、龙眼肉养血和营，木香健脾理气，茯神、远志、枣仁养心安神，生姜、大枣、甘草和胃健脾，以资化源。
第二节痞满
痞满是由于中焦气机阻滞，脾胃升降失职，出现以脘腹满闷不舒为主症的病证。以自觉胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为临床特点。
痞满的病名首见于《内经》，《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”并认为其病因有饮食不节、起居不适和寒气为患等，如《素问·太阴阳明论》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则膜满闭塞。”《素问·异法方宜论》说：“脏寒长满病。”汉·张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中明确指出：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”在与结胸的鉴别中，明确提出痞满的临床特点，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法。隋·巢元方《诸病源候论·诸痞候》则结合病位、病机对病名要领作出阐释：“诸痞者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之痞”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”金元时期，李东垣倡脾胃内伤之说，其理法方药多为后世医家所借鉴，《兰室秘藏·心腹痞闷门》中辛开苦降、消补兼施的枳实消痞丸更是后世治痞的名方。朱震亨《丹溪心法·痞》将痞满与胀满作了区分：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”至明清时期，林佩琴《类证治裁·痞满》将伤寒之痞和杂病之痞明确区分，对杂病之痞进行了系统论述。张介宾在《景岳全书…痞满》中指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。
痞满的临床表现与西医学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，这些疾病若以脘腹满闷不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
饮食不节、情志失调、药物所伤等可引起中焦气机阻滞，脾胃升降失常而发生痞满。
一、病因
1。饮食不节
饥饱失常，或恣食生冷，或嗜食辛辣，或过食肥甘，或茶酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿中阻，胃气壅塞，升降失司，而成痞满。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”
2。情志失调
抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”
3。药物所伤
误用、滥用药物，或因他病长期大量应用大寒大热或有毒药物，损伤脾胃，内生寒热，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如《太平圣惠方·治乳石发动心膈痞满腹痛诸方》日：“因服冷药太过，致心膈痞满。”
二、病机
脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机，肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。上述病因的出现，均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。
痞满的病性有虚实之分。痞满初期，多为实证。如因饮食、药物等实邪于胃，导致脾胃运纳失职，痰湿内生，中焦气机阻滞，升降失司，出现痞满；如情志失调，肝郁气滞，逆犯脾胃，可致气机郁滞而成痞；如为热性药物所伤，或食滞、气郁、痰湿停留日久，均可导致热邪内蕴，困阻脾胃而成痞。实痞日久，可致虚痞。如饮食、药物所伤，日久失治，或痰湿困脾日久，使正气El渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱者，均可致中焦运化无力而成气虚之痞；湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，导致胃阴亏损，胃失濡养，和降失司，而成阴虚之痞。因实痞常与脾虚不运、升降无力有关，虚痞之脾胃亏虚，也易招致实邪内侵，所以临床上，每见虚实互兼、寒热夹杂之证，且时轻时重，反复发作。
总之，痞满的基本病位在胃，与肝、脾关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为本病的病机关键。病理性质不外虚实两端，实即实邪（食积、痰湿、气滞等）内阻，虚则脾胃虚弱（气虚或阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以脘腹满闷不舒为主症，并有触之无形，按之柔软，压之无痛的特点。
2。发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。
3。多由饮食、药物、情志等因素诱发。
二、病证鉴别
1。痞满与胃痛
两者病位同在脘腹部，且常相兼出现。然胃痛以胃气阻滞，不通则痛为主要病机，临床上胃痛以疼痛为主，痞满以满闷不适为患；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。
2。痞满与鼓胀
两者均有自觉脘腹满闷的症状，但鼓胀基本病理变化为肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。临床上鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征。鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。
3。痞满与积聚
两者均可有脘腹满闷的特征，但积聚的病机主要为气机阻滞，瘀血内结。临床上痞满的满闷不适，系自觉症状，而无块状物可扪及；积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。
4。痞满与胸痹
胸痹主要病机为心脉痹阻，临床以胸部闷痛为主症，常兼气短、心悸等症，偶有痛彻脘腹情况。而痞满则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨虚实
体壮气实，痞满不减，按之尤著，食后为甚，能食便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞。体虚气怯，痞满时作，喜揉喜按，食少纳呆或食后迟消，大便清利，脉虚无力者属虚痞。
2。辨寒热
痞满绵绵，遇寒则甚，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉者属寒。痞满势急，遇热则甚，口渴喜饮，口苦便秘，舌红苔黄，脉数者为热。
二、治疗原则
痞满的基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失职。所以，治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。根据其虚实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补泻并用。补虚重在补脾益胃，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。治疗中应注意无论补泻用药不可过于峻猛，以免重伤脾胃，对于虚痞，尤当慎重。
三、证治分类
（一）实痞
1。饮食内停证
症状：脘腹满闷而胀，进食尤甚，嗳腐吞酸，厌食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。
证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。
治法：消食和胃，行气消痞。
代表方：保和丸加减。本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者。
常用药：山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃降逆，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。
若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽；胀满明显者，可加枳实、厚朴、。大腹皮；若食积化热，大便秘结者，加大黄、槟榔导滞通便，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术、扁豆健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消痞除满，健脾和胃。
2。痰湿中阻证
症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，身重困倦，头昏纳呆，暖气呕恶，口淡不渴，舌苔白厚腻，脉沉滑。
证机概要：痰湿阻滞，脾失健运，气机不和。
治法：除湿化痰，理气和中。
代表方：平胃散合二陈汤加减。前方燥湿运脾，行气和胃，后方燥湿化痰，理气和中，两方合用，共奏燥湿健脾、化痰利气之功，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之证。
常用药：苍术、厚朴燥湿除满；半夏、陈皮化痰理气；茯苓健脾利湿；甘草健脾和胃。
若痰湿盛而满闷甚者，可加紫苏梗、桔梗、藿香等；若气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花、代赭石化痰降逆；如渴不欲饮，水入即吐，可合用五苓散以化饮消痞；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，可改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者，加用党参、白术、砂仁以健脾和中。
3。湿热阻胃证
症状：脘腹胀闷不舒，灼热嘈杂，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，大便干结或黏滞不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。
代表方：泻心汤合连朴饮加减。前方泄热破结，后方清热燥湿、理气化浊，两方合用，可增强清热除湿、散结消痞之功，用于脘腹胀闷嘈杂、口干口苦、舌红苔黄腻之痞满者。
常用药：大黄泻热散痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泄热和中；厚朴理气燥湿；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。
若灼热嘈杂明显者，可加蒲公英、连翘、瓦楞子；若恶心呕吐明显者，加竹茹、白蔻仁、生姜；若大便黏滞不畅者，可加蚕砂、皂角子、泽泻等以除湿导浊；若津液受伤明显，口干舌燥者，可加天花粉、沙参以清热生津。如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。
4。肝胃不和证
症状：脘腹痞闷不舒，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱。
治法：疏肝解郁，和胃消痞。
代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气、血、痰、火、湿、食六郁，后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞功效，用于治疗脘腹胀满连及胸胁、郁怒心烦之痞满者。
常用药：香附、川芎疏肝散结，行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶清香升散，和胃醒脾。
若胀满较甚者，酌加柴胡、大腹皮、青皮，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀；若心烦不寐者，可加合欢皮、郁金、酸枣仁解郁安神；若郁而化火，嘈杂反酸者，可合用左金丸；若痞满日久不愈，舌暗脉涩，可加丹参、莪术、三棱等活血散结。
（二）虚痞
1。脾胃虚弱证
症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。
治法：补气健脾，升清降浊。
代表方：补中益气汤加减。本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力的脘腹胀满者。
常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳；当归养血和营以助脾；陈皮理气消痞。
若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴；纳呆厌食者，加砂仁、神曲等醒脾开胃；若四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。
2。胃阴不足证
症状：脘腹痞闷，嘈杂不舒，饥不欲食，恶心暖气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。
证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。
治法：养阴益胃，调中消痞。
代表方：益胃汤加减。本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干、舌红少苔之脘腹不舒者。
常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；冰糖濡养肺胃，调和诸药；香橼疏肝理气，消除脘腹痞满。
若阴虚较重，火旺嘈杂者，可加石斛、花粉、百合；食欲不振者，加山楂、谷芽、麦芽等消食开胃；若腹胀较著者，加佛手、枸橘、厚朴花理气消胀；便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便；如兼神疲乏力，气短懒言者，可加太子参、莲子、黄精等气阴同治。
【预后转归】
痞满一般预后良好，只要保持饮食有节，心情舒畅，并坚持治疗，多能治愈。但痞满多为慢性过程，常反复发作，经久不愈。若久病失治，或治疗不当，痞满日久不愈，气血运行不畅，痰浊瘀血内生，可由不痛或痛轻发展至疼痛或由触之无形发展至触之有形，而转化为胃痛、积聚、噎膈等病证；另痞满日重，脾胃大伤，纳食不足，气血乏源，后天失养，可形成虚劳。
【预防调护】
患者应饮食有节，勿暴饮暴食，勿食无定时，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷粗硬之品。慎用、忌用大热、大寒、有毒等易损伤脾胃的药物。注意精神调摄，避免忧思恼怒及情绪紧张。慎起居，适寒温，特别是季节交替时注意腹部保暖。注意劳逸结合，适当参加体育锻炼。
【临证备要】
1。久痞虚实夹杂、寒热并见者，治宜温清并用，辛开苦降。痞满虽有虚实寒热之别，但在病变过程中，常出现虚实相兼、寒热错杂等复杂证型。如脘腹灼热嘈杂、口苦、苔黄腻，与肠鸣辘辘、腹中冷痛、下利清稀互见的胃热肠寒证；或脘腹痞闷、喜温喜按、得热则减，与腹胀便秘、食热为甚的胃寒肠热证。对此，应效法仲景诸泻心汤法，辛开苦降，温清并用，补泻同施，以达辛开苦降甘调，泻不伤正，补不滞中的目的。诸泻心汤主要针对胃热肠寒证所设，对于胃寒肠热之证可选用枳实消痞丸、枳实导滞丸等消补兼施，苦降辛开。
2。久痞由气及血，痰瘀内生者，治宜软坚散结，化痰活血。因痞满以自觉胀满、疼痛不著、触之无形为临床特点，因此一般不从痰浊瘀血论治。但痞满在临床上具有病情迁延，反复发作，易发展为积聚、噎膈、癌病等病变的特点，根据“怪病多痰”、“久病多瘀”，我们有理由认为由气及血，痰瘀内生是痞满迁延不愈的重要病机。早在《类证治裁·痞满论治》中即云：“痰夹瘀血，成窠囊，作痞，脉沉涩，日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜从血郁治。”因此对于久治不愈的痞满，可考虑应用软坚散结、化痰活血的治法，选用莪术、三棱、乳香、没药、山慈菇、土鳖虫等药物。
【医案举隅】
赵某，男，24岁，1985年9月24日初诊。
患者一月来胃脘胀满，食后益甚，烧心，泛酸，嗳气频频，纳物一般，大便尚调。脉弦滑，舌质稍红，苔白腻兼黄。证属饮食不节，中焦失运，治以消导调中。
处方：木香10克，枳壳10克，槟榔10克，陈皮10克，生赭石10克，旋覆花10克，焦六曲10克，厚朴10克，马尾连8克，吴萸6克，茯苓皮30克，砂仁5克。
二诊：9月28日。药尽4剂，烧心、泛酸已平，脘胀嗳气均缓。舌如前。再为消导运中，以前方变通。
上方去尾连、吴萸，加白术10克，冬瓜皮30克，太子参15克。
三诊：10月4日。药又进4剂，诸症续减而未尽除。近因饮食未和，时感恶心。脉仍弦小，舌质略红，苔白腻，稍兼黄。仍本前法，佐清化和中。
上方加竹茹20克，生姜8克，法半夏10克，炒内金6克。
四诊：10月8日。诸症几平，惟空腹时或饮食过量后稍有不适，舌黄苔已退，脉如前，再予上方4剂以巩固疗效。
按：此患者由饮食不节，脾胃内伤，痰湿内生，日久化热，湿热中阻，气机不利而成痞满。初诊病以邪实为主，故先治以消导调中、清化痰湿，妙在茯苓皮大量应用渗湿健脾，配合陈皮、旋覆花、厚朴、马尾连、砂仁解散痰湿郁热，四剂显效，继则加重健脾除湿之药以固其本，后又因伤食而痰浊反复，酌加化痰和胃之品。盖痞满之证或医虚而致实，或因实而致虚，多虚实兼夹，要能权衡轻重，分清缓急，灵活施治。
（董建华主编。中国现代名中医医案精华·第三辑。北京出版社。1990）
【古代文献精选】
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”
《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患。初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩、连之类；久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火治火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气，如果有内实