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4。外伤出血
外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。
二、病机
内伤发热的病机大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不制阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因中气不足，阴火内生，或阳气虚衰，阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。
本病病机复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表
现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。
2。一般有气、血、阴、阳亏虚，或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。
3。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。
二、病证鉴别
内伤发热与外感发热：内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的程度（体温）大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨证候虚实
应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实，由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分辨其主次。
2。辨病情轻重
病程长久，热势亢盛，持续发热，或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现，反之则病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。
二、治疗原则
根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。正如《景岳全书·火证》说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。”
三、证治分类
1。阴虚发热证
症状：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。
证机概要：阴虚阳盛，虚火内炽。
治法：滋阴清热。
代表方：清骨散加减。本方具有清虚热、退骨蒸的功效，为治疗阴虚发热的常用方剂。
常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热；鳖甲滋阴潜阳。
盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；阴虚较甚者，加玄参、生地、制首乌滋养阴精；失眠者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神；兼有气虚而见头晕气短、体倦乏力者，加太子参、麦冬、五味子益气养阴。
2。血虚发热证
症状：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。
证机概要：血虚失养，阴不配阳。
治法：益气养血。
代表方：归脾汤加减。本方具有补气生血、健脾养心的功效，适用于心脾气血不足之发热。
常用药：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾；当归、龙眼肉补血养血；酸枣仁、远志养心安神；木香健脾理气。
血虚较甚者，加熟地、枸杞子、制首乌补益精血；发热较甚者，可加银柴胡、白薇清退虚热；由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈炭止血；脾虚失健，纳差腹胀者，去黄芪、龙眼肉，加陈皮、神曲、谷麦芽健脾助运。
3。气虚发热证
症状：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：中气不足，阴火内生。
治法：益气健脾，甘温除热。
代表方：补中益气汤加减。本方具有益气升阳、调补脾胃的功效，适用于气虚发热证，是甘温除热的代表方剂。
常用药：黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；当归养血活血；陈皮理气和胃；升麻、柴胡既能升举清阳，又能透泄热邪。
自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；时冷时热，汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫；脾虚夹湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香健脾燥湿。
4。阳虚发热证
症状：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色咣白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。
证机概要：肾阳亏虚，火不归原。
治法：温补阳气，引火归原。
代表方：金匮肾气丸加减。本方具有温补肾阳的功效，适用于阳虚发热证。本方虽为温阳剂，但方中却配伍了养阴药，其意义在于阴阳相济。
常用药：附子、桂枝温补阳气；山茱萸、地黄补养肝肾；山药、茯苓补肾健脾；丹皮、泽泻清泄肝肾。
短气甚者，加人参补益元气；阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾温肾助阳；便溏者，加白术、干姜温运中焦。
5。气郁发热证
症状：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。
证机概要：气郁日久，化火生热。
治法：疏肝理气，解郁泻热。
代表方：丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁、清热泻火的功效，适用于气郁发热证。
常用药：丹皮、栀子清肝泄热；柴胡、薄荷疏肝解热；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草培补脾土。
气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；热象较甚，舌红口干，便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻火；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。
6。痰湿郁热证
症状：低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。
证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热。
治法：燥湿化痰，清热和中。
代表方：黄连温胆汤合中和汤加减。前方理气化痰，燥湿清热，适用于痰热内蕴证；后方清热燥湿，理气化痰，适用于痰湿郁热证。
常用药：半夏、厚朴燥湿化痰；枳实、陈皮理气和中；茯苓、通草、竹叶清热利湿；黄连清热除烦。
呕恶，加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泄浊；胸闷，苔腻，加郁金、佩兰芳化湿邪；湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩清解少阳。
7。血瘀发热证
症状：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
证机概要：血行瘀滞，瘀热内生。
治法：活血化瘀。
代表方：血府逐瘀汤加减。本方具有活血化瘀、行气止痛的功效，适用于血瘀气滞所致的胸痛、头痛、发热等证。
常用药：当归、川芎、赤芍、地黄养血活血；桃仁、红花、牛膝活血祛瘀；柴胡、枳壳、桔梗理气行气。
发热较甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。
【预后转归】
内伤发热证属肝郁、瘀血、湿阻发热，或气虚、血虚、阴虚发热，且胃气尚未衰败者，经过适当的治疗及护理，均可治愈，预后较好。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，或内伤发热迁延日久，正虚邪恋，胃气衰败，格阳戴阳者，则其疗效及预后均较差。脉诊对病情的判断有较大的意义，如《张氏医通·热》说：“热而脉静者难治，脉盛汗出不解者死，脉虚热不止者死，脉弱四肢厥，不欲见人，利下不止者死。”
【预防调护】
内伤发热患者应注意休息，体温高者应卧床，部分长期低热的患者，在体力允许的情况下，可做适当户外活动。要保持乐观情绪，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。
【临证备要】
1。中医对内伤发热有一套颇具特色的理论认识及治疗方药，且对多数患者具有较好的疗效。因内伤发热主要由于气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气滞、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。
2。《医学心悟·火字解》将外邪引起的发热称为“贼火”，由久病伤正、情志不舒、饮食失调、劳倦过度等引起的内伤发热称为“子火”。这对于掌握外感发热与内伤发热在性质及治法上的根本区别甚有裨益。内伤发热以属虚者为多，除气郁化火及痰湿蕴热者可配合清热除湿外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃。
3。甘温除热法源于《内经》，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状。中医理论认为气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。
【医案举隅】
郭某，女，40岁。因久患低烧症于1973年6月17日初诊。
3年来下午低烧，常达37。7℃～38。8℃，每到夜间两腿发麻，精神委顿不振，经西医检查原因未明，久治无效。脉细稍数，左关稍弦，舌无苔略红。有阴虚肝阳旺现象，都气丸加柴、芍、桂，以滋肾调肝。
生地黄24g，山茱萸12g，怀山药12g，丹皮12g，泽泻9g，茯苓9g，柴胡6g，五味
子6g，白芍9g，肉桂6g，水煎服，7剂。
6月26日二诊：低烧下降到37℃，嘱再服前方十余剂，以巩固疗效。
按语：方中六味丸，系钱仲阳从金匮肾气丸减桂、附而成。《医方论》谓：“此方非单治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之滋补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。”此证下午低烧，夜间腿麻，为真阴亏损，又是女性，故以生地易熟地，人五味子成都气丸，以益气强阴，加柴胡疏理滞气，抑肝散火，益白芍以敛虚热、护营阴，要点加桂作反佐，使引火归原，以退久虚低烧。
（中医研究院编。岳美中医案集。人民卫生出版社。1978）
【古代文献精选】
《诸病源候论·虚劳热候》：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”
《医学心悟·火字解》：“外火，风、寒、暑、湿、燥、火及伤热饮食，贼火也，贼可驱而不可留。内火，七情色欲，劳役耗神，子火也，子可养而不可害。”“养子火有四法：一日达……所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也；二日滋……所谓壮水之主，以镇阳光，如六味汤之类是也；三日温……经曰劳者温之，又曰甘温能除大热，如补中益气汤之类是也；四日引……以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙人海，引火归原，如八味汤之类是也。”
《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有瘀血。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。”“晚发一阵热，每晚内热，兼皮肤热一时。”
第六节汗证
汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”
《内经》对汗的生理及病理已经有了一定的认识，明确指出汗液为人体津液的一种，并与血液有密切关系，即所谓血汗同源，故血液耗伤之人，不可再发其汗。还明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”在出汗异常的病证方面，谈到了多汗、寝汗、绝汗等。汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。宋·陈无择《三因极一病证方论·自汗论治》云：“无问昏醒，浸浸自出者，名日自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”对自汗、盗汗作了鉴别，并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源治疗。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、阳虚、湿、痰，盗汗属血虚、阴虚。明·张景岳《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚，但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”清·叶天士《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。
自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗、盗汗。至于由其他疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参考本节辨证论治。若因体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本节讨论范围。
根据汗证的临床表现，西医学中的甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗、盗汗亦可参考本节辨证论治。
【病因病机】
汗证常因病后体虚、表虚受风、思虑烦劳过度、情志不舒、嗜食辛辣等导致肌表疏松，表虚不固，腠理开泄而出汗，或汗液不能自藏而外泄。
一、病因
1。病后体虚
素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘，耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表疏松，表虚不固，腠理开泄而致自汗。或因表虚卫弱，复加微受风邪，导致营卫不和，卫外失司，而致汗出。
2。情志不调
思虑烦劳过度，损伤心脾，血不养心，心不敛营，则汗液外泄。或因耗伤阴精，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而汗泄。亦有因忿郁恼怒，气机郁滞，肝郁化火，火热逼津外泄，而致自汗盗汗者。
3。嗜食辛辣
嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛，以致湿热内盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出增多。
二、病机
汗由津液化生而成。上述几方面的病因，归纳言之，主要是通过以下两方面的原因而形成汗证：一是肺气不足或营卫不和，以致卫外失司而津液外泄；二是由于阴虚火旺或邪热郁蒸，逼津外泄。病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。病理性质有虚实之分，但虚多实少，一般自汗多为气虚，盗汗多为阴虚。属实证者，多由肝火或湿热郁蒸所致。虚实之间每可兼见或相互转化，