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铁路运输质量安全管理-第319部分

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!号端子电缆线,用二极管封连线将 
!、#号端子封连,会导致 
!’号道岔在反位时不能向定位转动,造成 
!’号道岔定位假表示、破坏联锁关系的严重后
果是非常清楚的。但是,他却明知故为,并且对自己的行为采取了一系列的放任态度。他
明知 
%!%次列车进 
&道停车后,!’号道岔处在反位,不能转向定位,上行再次接车必然进
入 
&道有车线,并且知道上行还要接车,却不将二极管封连线卸下,恢复 
!号端子电缆线;
当他看到 
#’&次列车将要进站时,仍不将二极管封连线卸下(如卸下,进站信号就会显示
红灯),也不采取拦停列车的措施,而是站在一边,放任事故的发生。经公安检察机关侦察
审理认定,他的行为已触犯了《刑法》,构成了破坏交通设备罪(间接故意)。因此,这起事
故是一起生产过程中的破坏事故。

事故责任者及有关人员的处理情况

依照法律的规定,广州铁路运输检察分院已对这起事故的直接责任者长沙电务段荣
家湾信号工区信号工郝任重和对造成这起事故负有重要责任的长沙电务段荣家湾信号工
区工长吴荣忠,以破坏交通设备罪,向广州铁路运输中级法院提起公诉。长沙铁路运输检
察院已对在这起事故中负有管理责任、工作失职的长沙电务段汨罗车间主任高小春、副主
任邹兆绚,以玩忽职守罪,向长沙铁路运输法院提起公诉;对负有管理责任的长沙电务段
副段长崔庆吉正在立案侦察。

为了严肃纪律,教育干部,吸取教训,铁道部决定给予长沙铁路总公司总经理邓进瑞、
党委书记张鑫第撤职处分,给予广州铁路(集团)公司董事长(已免)、党委书记江林洋和总
经理廖济广(已调离)记过处分;广州铁路(集团)公司决定给予长沙电务段段长姜斌、党委
书记黄安和撤职并降级处分,并对其他负有责任的有关人员给予了处分。

事故教训

这起事故给国家和人民生命财产造成了重大损失,在社会上造成了很坏的影响,我们
深感痛心,教训是十分深刻的。这几年我们在全路开展安全基础建设,虽然做了一些工
作,取得了一些成绩,但安全基础薄弱的问题还没有从根本上解决,主要表现在: 



— 
#〃! 
— 
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!

一是部分职工安全第一意识树得不牢。尽管安全的重要性经常在讲,但实际上并没
有在所有干部职工思想上扎根。特别是近几年全路通过加强安全基础建设,安全周期延
长,安全形势比较稳定,有的领导干部滋生了盲目乐观、骄满松懈情绪,看不到隐患和问
题,放松了工作。有些单位忽视职业道德、职业纪律和法制教育,一些职工缺乏安全责任
意识和法律意识,随意违章作业、简化作业程序、蛮干乱干,现场作业控制不严格的问题较
多。

二是部分干部作风不实,存在形式主义、好人主义。少数干部作风飘浮,在开展安全
基础建设中搞形式主义,缺乏事业心、责任心,对影响安全的问题不敢抓、不敢管;有的干
部精力旁顾,忙社交、忙应酬,致使许多措施不落实,一些突出的隐患和问题得不到及时解
决。

三是部分设备质量不高,存在安全隐患。由于全路运营连年亏损,硬件投入相对不
足,设备改造得不到充分保证,造成一些设备超负荷运用,加上一些单位维修保养跟不上,
使设备质量方面的隐患和问题得不到及时解决。

四是班组管理不到位,安全自控能力不强。虽然在加强安全管理方面采取了不少措
施,但有些措施在班组没有得到落实。部分班组长不称职,班组管理不到位,班组内部安
全自控能力差,基本作业不达标,现场作业有失控现象。

五是一些领导干部政治敏锐性、警惕性不高,依法治路观念不强。在迎接两件大事的
形势下,一些领导干部对维护安全稳定的任务更加繁重和紧迫缺乏充分的认识,对新时期
各种社会矛盾会有增多的趋势缺乏充分的估计,对新形势下可能出现的破坏犯罪活动特
别是生产作业过程中的破坏犯罪活动缺乏有力的防范措施。

对于这些问题,我们虽然看到了,也正在着手解决,但抓得不狠,特别是解决关键问题
和薄弱环节的工作力度不够;对重要岗位和重点部位防范破坏安全犯罪活动的政治敏锐
性和警惕性不高。铁道部对这起事故的发生负有领导责任,向国务院检讨。我们决心认
真吸取事故教训,动员全体干部职工全力以赴抓好运输安全,坚决防止类似事故的发生。

今后措施

全路要在前一段开展安全大检查的基础上,继续深入贯彻中央和国务院领导同志的
重要指示和全国安全生产电话会议精神,紧紧围绕威胁安全突出问题的解决,全力推进安
全基础建设,确保运输安全特别是旅客列车的绝对安全。 


!〃针对暑运和防洪季节性特点,突出抓好客车安全。采取有力的防范措施,把威胁
客车安全的突出隐患和关键问题控制住、解决好。认真落实防洪抢险各项措施,周密制定
抢险方案,加强汛情预测和防洪值班,努力做到汛期不断道或少断道,确保断道不翻车。 


#〃加强班组建设。集中一段时间,组织站段干部对所有行车重点班组分类实行包
保,下大力量解决班组安全管理薄弱的问题。包保干部要和职工同出勤,同劳动,钉在现
场抓职工的思想教育,抓作业标准的落实,抓设备的养护维修,抓班组长素质的提高,抓班
组基础管理,全面加强班组建设,强化现场作业控制,增强安全自控能力。 


〃抓好职工培训。职工技术业务培训重点强化应知应会和非正常情况下作业技能
的提高,考试不合格的不许上岗;加强职业纪律和职业道德教育,增强职工爱岗敬业保安
全的责任心和遵章守纪的观念;把安全管理纳入法制轨道,坚持依法治路,开展法制教育, 



第十二章铁路运输特大、重大安全事故的责任认定与处理— 
!#〃! 
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!!

增强法制观念。 


!〃认真解决实施新运行图和提速后出现的新问题。从加大硬件投入,提高安全装备
水平;强化人员培训,提高作业技能;修改完善规章制度,强化安全管理;优化客车编组,实
行客车等级管理;强化货车装载、防溜、编组和定检工作;加快维修体制改革,实行“开天
窗”集中维修等方面入手,采取具体措施并狠抓落实,使实施新图和提速的安全基础得到
进一步强化。 


#〃大力转变干部作风。教育各级干部以对党的事业和人民的生命财产安全高度负
责的精神,增强安全第一的责任意识,树立真抓问题、真抓落实、真求实效的作风;组织各
级干部深入基层,包线、包片、包班组,落实安全生产责任制;加强干部考核工作,把干部的
安全实绩与奖惩任用真正挂起钩来,形成强有力的激励和约束机制,保证安全责任真正落
到实处,使各级干部都能尽职尽责抓好安全。

总之,我们一定要从讲政治、讲大局的高度,把安全工作作为第一位的大事来抓,更大
力度地推进安全基础建设,以安全稳定的优异成绩迎接党的十五大的胜利召开。

当否,请批示。

附件: 
·铁路行车特大事故调查报告

“!%”
中华人民共和国铁道部
一九九七年八月十二日

二、 
·铁路行车特大事故调查报告

“!%”

&%%’年 
!月 
%日 
&(时 
!)分,京广线湖南省境内荣家湾车站发生了 
*!次旅客列车
与 
)&)次旅客列车追尾冲突行车特大事故。

事故发生后,湖南省省长杨正午,省委副书记郑培民、储波,省委常委、副省长王克英,
省委常委、省政法委书记李贻衡,省政府秘书长罗桂球和岳阳市领导先后赶到事故现场。
省、市出动武警、公安干警 
!)(多人,协助铁路部门开展事故救援、伤员抢救和维护站车治
安工作。

铁道部接到事故报告后,韩杼滨部长因正在主持召开中俄总理定期会晤委员会运输
合作分委会第一次会议,即指派刘志军副部长和政治部副主任郭安智、铁总工会副主席冯
子彬率领部有关司局负责人共 
*(人,于事故当日 
&时 
(分赶到事故地点,立即察看现
场,组织指挥现场救援起复工作;听取了广铁集团公司事故调查情况汇报;前往医院慰问
了受伤旅客,了解了伤员抢救情况;成立了事故调查委员会,组成了事故救援、医疗抢救、
善后处理、事故调查和情况综合五个小组,并提出具体要求。

铁道部部长韩杼滨于 
!月 
*(日下午赶到事故地点,察看了事故现场,对伤员抢救、善
后处理、事故救援和事故调查等工作进一步提出要求,而后到医院慰问了受伤旅客,了解
了抢救情况,并就事故善后处理问题与地方政府进行协商。

劳动部副部长王建伦率领劳动部安全生产管理局局长郑希文等同志,于 
!月 
*(日下
午赶到事故地点,察看了事故现场,组织成立事故调查组,并对做好事故调查、伤员救护、
善后处理、新闻报道等工作提出要求。 



— 
#〃! 
— 
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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!!

监察部、最高人民检察院也及时派员赶赴现场,参加事故调查工作。

根据国务院(!〃#〃)第 
%号令关于《特别重大事故调查程序暂行规定》,劳动部、铁道
部、监察部、最高人民检察院、全国总工会联合组成了“%·&〃”铁路行车特大事故调查组,于 
!〃〃’年 
(月 
!日至 
(月 
’日对事故原因进行了调查。

调查组勘察了事故现场,查阅了有关作业台账和技术资料,进行了事故原因模拟试验
和有关技术论证,询问了事故关系人,核实了人员伤亡情况及事故直接经济损失,做了大
量取证工作。经过认真分析,充分论证,查清了这起事故的原因,现报告如下:

事故经过 


!)概况 


!〃〃’年 
%月 
&〃日 
!*时 
%#分,昆明开往郑州的 
&%次旅客列车行至京广线荣家湾站 
!%(公里 
〃!%米处,与停在站内 
%道的 
#!#次旅客列车尾部冲突,造成 
&%次旅客列车
机后 
!至 
〃位颠覆,!*至 
!!位脱轨;#!#次旅客列车机后 
!(至 
!’位(尾部 
辆)颠覆。 


&)经过 


!〃〃’年 
%月 
&〃日,#!#次旅客列车(长沙—茶岭)全列编组 
!’辆,总重 
〃*!吨,计长 
’ 
) 
%,由长沙机务段 
+;&型 
&&&号机车牵引,司机李睿、副司机李伟和长沙列车段运转车
长罗建华担当值乘,长沙客运段担当客运乘务。列车于 
!*时 
(分到达荣家湾站 
%道停
车,计划待避客车 
&%次。 


&%次旅客列车(昆明—郑州)全列编组 
!’辆,总重 
##&吨,计长 
’ 
) 
%,由长沙机务段 
;…%型 
&(&*号机车牵引,司机李建文、副司机陈勇和长沙列车段运转车长谭列军担当值
乘,郑州客运段担当客运乘务。列车 
!*时 
%&分通过黄秀桥车站后,荣家湾车站值班员曾
海泉即布置信号员李满娟办理 
&%次列车!道正线通过进路,开放了上行进站和!道出
站信号。&%次列车凭荣家湾车站进站信号机绿色灯光进站,行至 
!&号道岔处,司机发
现列车进路不对,立即采取紧急制动,停车不及,与停在站内 
%道的 
#!#次旅客列车尾部
发生冲突。

现场勘察、鉴定及模拟试验 


!)列车冲突时间、地点及现场状态

冲突时间:!〃〃’年 
%月 
&〃日 
!*时 
%#分。

冲突地点:京广线 
!%(公里 
〃!%米处(荣家湾站内 
%道)。

事故现场状态:见事故现场示意图及照片。

事故机车、车辆于 
(月 
&日 
’时 
%#分全部起复,车站恢复正常行车。 


&)人员伤亡及损失情况

(!)人员伤亡情况:这起行车事故共造成死亡 
!&。人,重伤 
%#人,轻伤 
!#&人。

(&)行车设备损坏情况:机车报废 
!台,客车报废 
!!辆、大破 
辆、中破 
!辆、小破 

辆,线路损坏 
%!(米,直接经济损失 
%!( 
) 
(万元。 


)与事故有关的设备现状

信号员在办理 
&%次道正线通过进路时未发现控制台有任何异状,光带显示正确。
事后经查证控制台和解锁盘各部铅封完好齐全;!&号道岔反位开通 
%道,道岔无任何损
伤。 



第十二章铁路运输特大、重大安全事故的责任认定与处理— 
#〃! 
— 


!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!

!〃列车运行监控记录装置检索情况 


#!次本条机车 
%&!型 
’(号列车运行监控记录装置主机(长机—()*),从机车上
封连线卸下后送岳阳机务段转储检索。记录数据为:
信号显示:#!次列车 
+时 
#’分从长沙开车至荣家湾进站信号,全程显示绿灯。
进站速度:荣家湾进站时,每小时 
));公里。
列车管风压:荣家湾进站时为 
*((千帕,行至 
)!’!公里 
)米处,风压为 
’’(千帕,#
秒钟内降至零。

撞车位置:)!’#公里 
+)!米处。

检索结果表明:#!次列车进荣家湾站时信号显示绿色灯光,应由道正线通过。机车
乘务员发现错进股道时,立即采取了紧急制动措施。 
’〃事故原因模拟试验情况 
)++;年 
’月 
#日 
+时 
(#分至 
)(时 
*分,技术调查组根据“!·+”事故调查领导小组

批准的“!·+特大事故调查组模拟试验提纲”,对 
!月 
+日 
#!次旅客列车与 
…)…次旅
客列车尾部冲突原因进行了现场模拟试验。

模拟试验的结果验证了事故发生的原因。

事故原因

经过调查、模拟试验及技术分析结果表明,导致这起行车事故的原因及过程是:!月 
+日 
…时许,长沙电务段荣家湾信号工区工长吴荣忠,安排信号工郝任重、谢兰英对荣家
湾站内南端 
)号道岔区段以南的道岔及信号机的电缆盒进行配线整理、加端子牌和内部
卫生清扫,吴荣忠自己在信号楼内担任联络。…时 
#(分左右,谢兰英步行来到荣家湾站
南端 
)!号道岔处,开始对 
)!号电缆盒进行清扫、加装端子牌编号;郝任重骑自行车来到 
)号道岔处开始进行作业,郝先打开 
)号道岔 
。/变压器箱,将箱内的 
)号端子电缆线
甩开,擅自使用二极管封连线,将 
)、#号端子封连(此时 
)号道岔处于定位),而后又将 
01—!电缆盒打开,进行配线整理。)(时 
分,车站办理 
…)…次旅客列车进 
!道接车
进路时,郝任重发现 
)号道岔由定位转至反位,马上打电话问吴“现在上行什么车进 

道”?吴回答“是 
…)…次”。吴告诉郝“…)…次进站后我要接车”,并要求郝停止作业。)(时 
#’分,…)…次列车进入 
!道停车后,郝任重又用电话与吴荣忠联系,问“上行还有车吗”,吴
回答“上行有车”。但郝任重未及时将二极管封连线卸下,恢复 
)号端号电缆线,而是坐在
工具箱上与荣家湾工务工区巡道工彭拔群聊天。)(时 
!分,车站办理 
#!次旅客列车 
!道通过进路,控制台!道上行进出站信号均显示绿灯,!道通过进路显示白光带,)号
道岔显示定位(由于郝的二极管封连线未卸下,甩开的 
)号端子线未接上,故 
)号道岔实
际仍处于反位)。当郝任重看到 
#!次列车将要进站时,仍未将二极管卸下,恢复 
)号端
子电缆线,也不采取拦停列车的措施,而是站在一旁躲车,直至 
#!次与 
…)…次尾部发生
冲突。事故发生后,吴荣忠在运转室给郝任重打电话,问郝“是不是你动了什么设备,自己
去检查一下”。郝接完电话,急忙回到 
)号道岔 
。/箱处,将二极管封连线卸下,恢复 

号端子电缆线,骑自行车离开现场。

结论

这起事故的直接原因是:长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重当日在 
)号道岔 



— 
#〃! 
— 
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!

电缆盒整理配线作业时,瞒过车站值班员,将 
!〃号道岔 
#变压器箱内 
!号端子电缆线
甩开,致使 
!〃号道岔在反位时不能向定位转动;又擅自使用二极管封连线,将 
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