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中心位于大脑下部的某处。只要大脑皮层向这个中心发出可以倒空膀胱的讯号，首先，骨盆肌肉就会放松，之后，强壮有力的膀胱壁紧缩。只要膀胱中存在着一定的压力，尿道就会打开，尿液就会涌出，年轻人会射出一道强有力的水柱。这是因为膀胱壁强壮，并且是有力的紧缩。有时，用点力会有帮助。尿道中抵抗外流的力量会被减至最低。年轻人的尿道尚未出现变窄的现象，也还没有出现日后在膀胱出口和前列腺处可能产生的障碍。超过50岁以上的男人却已经开始一些重要的变化。 首先，变化出现在压力机制方面，亦即在膀胱肌肉和腹部推力。膀胱壁由肌肉组织和结缔组织构成，组织粘连肌肉，负责肌肉协调地发挥功能。肌肉本身强而有力。不过，就像大家都知道的，肌肉的力量在年老时会减弱。此外，结缔组织的品质降低，可能会逐渐磨损精妙的控制机制。因此，有些男人老了以后膀胱就是会变得比较无力。单这个原因就可以解释尿柱压力的减小。没有药物可以改善这种情形，而尝试别的方式也没有意义。在尿尿射远比赛中，他们是最大的输家，因为他们射出的尿几乎不超过半米远。 实际上，在膀胱肌肉收缩时，偶尔会出现早期的干扰，不过，这并不一定意味着什么，只是射尿会比较无力，以至于倒空膀胱会多个几秒钟而已。也可能出现只有当膀胱储存一定的量时，膀胱肌肉才会发挥良好的作用。这表示，膀胱中的尿量有500毫升时开始小便，若只剩下100～150毫升的尿液在膀胱时，尿柱会逐渐减弱、变稀和枯竭。甚至在没有提高抵抗外流的情形下也会发生。原因是膀胱收缩能力的改变，膀胱壁在某种水准上表现良好，超过这个水准就不再能够收缩了。在膀胱颈中还剩一点尿液，不是什么悲剧，受到感染时，现存的残余尿液会延缓发炎痊愈的时间。 除了膀胱壁的改变之外，可能会出现腹部推力的改变。年轻人可以用力推，拉紧腹部肌肉，用力紧缩横膈膜。但老年人的腹部肌肉较弱，横膈膜的动力逐渐减低。这种情形本身是不值得大惊小怪的。不过，膀胱出口的可能变化就应该严肃对待：前列腺位在哪个地方；这方面我要深入解释。 前面说过，前列腺只出现在人的身上，因为它们是环形围绕着尿道。但这隐藏着危险，因为前列腺的肿大，在某种程度上会紧束尿道。前列腺由注入小开口的扇形管构成；小管充满着制造黏状液体的细胞。在所有这些腺体和制造黏液的腺体之间，还有结缔组织，以及平滑的不随意的肌肉组织。这些都被一个外囊包住，外囊同样也是由结缔组织和平滑的肌肉组织构成。 凹凸不平的小前列腺，可以绝大部分扎断尿道。 易弯曲的大前列腺，并不负面影响尿液的外流。
年 老（6）
在老化的过程中，前列腺会遇到的问题，在前面说过了。这里再做简短的综合：前列腺腺体会变大，在腺体内部可能长出癌细胞，癌细胞会变成多瘢节和富含纤维，却没有发展成大到看得见；较小的腺体内可能长出结石，结石会引起发炎，甚至长期的感染。有时这又会导致腺体壁的败亡，产生较大的中空部位，可容纳直径达1厘米的结石。再者，这类的结石形成是和肾结石与膀胱结石不同的，更别提胆结石。 从简单的前列腺变大说起。医学专用术语为：前列腺肥大症。造成前列腺变大的原因大约就是荷尔蒙平衡的失调。我说过，男人同时拥有男性和女性荷尔蒙。男性荷尔蒙在不同的器官和身体部位都扮演一定的角色，这角色在老年时会产生变化。前列腺的形状和大小会受到影响，以至于组织体积增加。只要被组织包围的尿道不受到妨碍，组织体积的增加并不显著。一些前列腺从大约15克（正常的重量）发展到200克，而当事人却没有察觉到，小便时也没有严重的困扰。这类的患者可以说运气好，前列腺向外生长，没有引起任何干扰，尿液可以流通无阻。 到了前列腺明显肿大，逐渐影响外流抗力时，问题就出现了。这种情形可以分几个阶段发生，以至于持续一段较长的时间后尿柱才减弱。不过，也可能出现突发性的尿滞留，这显现于外流的突然关闭或突然无法排尿。膀胱当然处在高度紧张之下。压力导致相当强烈、痛苦的排尿欲望，这需要医生立即处理。医生会想办法尽快导尿，例如把塑胶导管经由尿道引入膀胱，让尿液流出来。如果发现无法用这种方式或医生比较喜欢其他的方式，则可以在耻骨的上方，用一条管子直接导入膀胱。 在某些步入老年的男人身上，前列腺并没有增大，反倒是它的组成改变了。在这一种必须严肃看待的前列腺疾病中，它的体积和其他一般正常的前列腺体积几乎毫无差别。但它摸起来有凹凸不平的感觉，并且束紧尿道出口。造成这种病变的原因完全不明：或许是持续感染的结果，这就像身体别的部位结疤时的情形一样。 如同已经说过的，由于长期的刺激可以产生结石，结石可能在某些患者的身上几乎占据所有前列腺的空间。在这样的例子中，大概已经不存在有前列腺组织。药物对这类的患者没有任何效用。 前列腺可能会恶性变质。关于前列腺癌的重要问题，我们在本书的其他章节中处理过了。就这个问题来说，应该再一次指出，前列腺癌的产生，大部分是从前列腺的外部开始，癌症本身并不会产生导致小便困难的征兆。如果出现前列腺变大，发展出前列腺结石，或前列腺变小和变硬，这些病变完全可能导致小便困难，而在过程中，部分的前列腺可能开始逐渐出现错误的发展。 透过内诊镜手术，经由尿道将前列腺扩张，小部分小部分地清除。 透过下腹部和膀胱小切口的前列腺扩张手术。以精纯的技术摘除前列腺瘤。 前列腺手术后，仍保留被膜和部分的前列腺组织。直到新的黏膜完全复原还要6个星期之久。 前列腺的变化如何影响小便？如果在膀胱出口证实有一股被提高的阻力的话，因为围绕四周的组织将它束紧，膀胱当然很难从这一条变狭窄的通道将尿液排放出。在这样的情况下，具有强壮肌肉壁的膀胱将会更强烈收缩，这在小便时会导致膀胱内的压力提高，但不会造成别的问题。透过这个强烈的收缩，膀胱会被某种程度地训练。它会被迫要更强烈地收缩，如此一来，膀胱肌肉也会发展得很好。 由于膀胱肌肉组织是以束状的形式构成，发展出所谓真正的肌肉束，这在膀胱镜中可以看得很清楚。这种现象我们称为束囊或小梁囊。症状本身没有什么严重性，除了在膀胱壁比较弱的部位产生凹槽，尿液余留在其中，甚至发展出结石之外。不管如何，还是有可能小便的，不过，束紧程度的不同，会让尿柱变得比较无力。在严重的例子中，患者要踮着脚站立才能小便。尿柱变得特别的弱，有时会中断。小便时，要等较久的时间才会出现尿柱。我们用出口困难这类专门术语来形容它。 膀胱，必须顶住被提高的阻力，本身会有一点刺激性的反应，不是不寻常的现象。在尿液的量少时，它会激起应该被导空的感觉。有时，这种感觉如此迫切，以至于膀胱等不到厕所就不受控制地导空了。然而我们不应该诅咒它，因为它毕竟是如此保护它的收缩能力。如果膀胱不送出这个讯号，并且毫无抵抗地持续伸展，那就可能会产生一种不再能够自主收缩的膀胱。然后，可能会突然有那么一个完全无法小便的时刻到来。小便拖延太久，可不是什么值得称赞的事。自豪于每天只小便一两次的男人，做错了一些事。膀胱必须有规律性地导空，这对它的功能有好处，也有助于导空肾中的尿液。如果为了要去小便而必须暂时离开一个值得庆祝的时刻，这应该不违反礼仪。若能产生一种新的风俗该多好：在拖延甚久的晚宴上，年轻男子可以提早离桌，以便让在这种状况下经常感到沮丧的性器官有伸展的空间。 在前列腺内部也可能产生可察觉的变化，透过不同的反射途径刺激膀胱，却没有显著地增大外流的抗力。这些形式很难加以区别。的确有药物可以让前列腺的肌肉放松。借由这些药物（顺便一提，这些药物几乎没有副作用，基本上是无害的），我们更能够认出紧束的一些模式。所以，药物不会放松小部分硬化的前列腺，因为那边几乎不存在肌肉组织。一个充满结石的前列腺同样也不会有反应，大部分硬化的前列腺也是一样。在那个地方产生出的大节瘤虽然含有一点点的肌肉，但在小便时，这部分不影响紧束的程度。
年 老（7）
无论如何，如果基于某一个或某几个理由而使得药物的治疗无效的话，可推荐采用其他的治疗方式。对一个很大的前列腺，传统的治疗方式是从前列腺囊割除节瘤。最适当的方式是透过膀胱，在耻骨的上方开一小口。也有可能透过尿道将一个相当大的前列腺去除。要采用哪一种治疗方式，要看患者的意愿和泌尿科主治医生的决定。不管如何，一个小的和稍微大一点的引起病痛的前列腺，会直接由尿道将之去除。在弯曲的套圈的协助下刮掉组织，某种特定形式的电流会通过套圈。然后把被烧除的部分冲掉。手术后几天，会用探针让后出血和可能的血凝块流出。拿掉探针后，一直到痊愈为止，几天内还会出现稍微频繁的尿意。6个礼拜后，伤口就会结疤了。 也有可能出现只有膀胱出口紧束的情形。此类膀胱出口狭窄的治疗方式是，透过尿道在一个或两个地方画一切口。这是简单的手术，几乎不需要手术后治疗，而且效果很好。镭射照射或前列腺加温或冷却，或其他形式的电疗，这些治疗方法都是可能的，用来影响前列腺的组成或体积。到目前为止，这一些方法的效果还算可以。对各种方法的偏好程度不一。对于不太喜欢实验的男人来说，则传统的治疗方式是很有意义的。不过若在这里详细阐述上述各种治疗方法，那会说太远，采用任一种治疗方法的基本原则都一样：与医生和泌尿科商谈。 对于年纪渐增的男人来说，在这样的情况下多方考虑是极为重要的。良性的前列腺病变不太需要引起担心或紧张。在突发性的膀胱瘫痪的情况中，可以用探针解决问题。甚至完全无法小便也不是进行前列腺手术的迫切原因。用膀胱探针导尿几天后，约有6成的患者可以再度正常小便。膀胱只扩张一些，然后就不再有排尿的力量，这是完全可能出现的。无力排尿也有可能是因为突然的、暂时性的变化所引起的，例如前列腺血管梗塞。每一个引起前列腺突发性肿胀的变化都会造成尿液滞留。慢性的，亦即逐渐出现的困难，可能会保持一段较长的时间或有一个起伏的过程。在某些时间小便很容易，有些时候又很困难；有时会观察到膀胱经常出现刺激，之后又不见踪影。尿柱无力不是什么特别严重的问题。但如果是夜间小便的次数突然增加，这会影响睡眠，也可能导致伴侣的睡眠经常被打断，使得两人关系出了问题。 在男人必须为夜间小便次数担心之前，他应该注意自己喝下多少液体（如看电视时喝的啤酒），而夜间的尿量多少。因为如果晚上必须起来3次是要将300～400毫升的尿排光，基本上这还不构成为前列腺或膀胱担心的理由。在这种情形下，首先应该仔细检查所喝下的液体的量。在因此去看医生之前，最好精确记下数字，自己提出某种诊断。如果当事人说，减少了喝水量之后，夜间依旧排出不成比例的大量尿液，那就应该立即就诊，因为这可能是腿中堆积太多液体的征兆，这又可能是心脏或血管功能衰弱的结果。 另外一个问题是小便失禁。例如年纪渐老的男人在接受腰部手术后，或因为关节炎的缘故，没有办法及时到达厕所。这类情况会减损人的尊严，所以亟须立即治疗。在这方面，不要忘记可能存在着外溢失禁。当膀胱涨满却无法自己导空时，就产生外溢失禁，然后患者会产生确实流失了一点尿液的印象，实际上是水龙头打开了，膀胱却没有被导空。所以，小便失禁比尿柱无力更应引起注意。 前列腺变大或前列腺的其他变化，原则上不影响性能力。引起###勃起的神经和血管散布在前列腺囊的外面。许多老年人将尿柱的无力和勃起的减弱联想在一起，不过两者之间没有任何关连。前列腺部位的手术和可能的勃起减弱之间也没什么关联，如果是良性的减弱的话。因为治疗是在前列腺囊内部进行的，绝对不会碰触到勃起的控制机制。 在接受前列腺手术后，睾丸继续制造精细胞。精细胞像以前一样随后停留在精囊里，在高潮时，精囊将精子推出，只是现在它们降落在尿道的某处，在这里，它们可以采行最简单的途径通往膀胱。精子在正常的情况下逗留在一种由前列腺所制造的黏状液体内。但如果前列腺被切除掉大部分的话，会停止制造黏液。所以：高潮本身并不会因此而改变。仍然有高潮。只是从此刻起是种干燥的高潮——没有认识这一点的男人，会觉得这种改变伤到了他的男性本质，日后的性活动会觉得并不完整。研究显示，对此得到详细解说的男人会立即接受这种改变，勃起和高潮机制都不会出现任何的改变。 听完课后，尝起鸡汤来更觉美味。
后 记（1）
在餐桌旁，我向库赛特提出最后几个问题。 ※ ※ ※ 你曾经说过，温水澡多多少少可以算是避孕方法的一种。你的意思究竟是什么？ 我想要说的是，阴囊温度的升高会阻碍精子的制造。一次温水澡或三温暖可以降低精子的生育能力达到一个星期之久。在许多国家，卫生条件变好了，人们经常泡澡或洗三温暖。这可能（我强调：可能）在某些地区的精子品质下降中扮演某个角色。 那么我的结扎是不是根本就不需要了呢？我是不是干脆买一张洗三温暖的会员年票算了？ 当然不是。洗三温暖绝对不是保险。洗一次温水澡不会马上导致停止制造精子。而是如果阴囊常常而且定期地被加热的话，影响精子制造的程度自然不小。在这样的情况下，从###射出来的精液可以和结扎的射精相比。射出来的主要是前列腺液。不过，看在老天的分上，不要称它为避孕方法，否则我们眼前会出现一大堆不希望怀孕而怀孕的人。如果男方即使有一丁点儿可能不会受孕的怀疑，他最好尽可能避免这样的温暖环境。 那么冷呢？ 冷，有着积极的效果。在精子制造的功能方面明显较弱的男人身上，冷却甚至是一种治疗的方法。我一位来自纽约的同事设计出一种阴囊冷却器。 换个题目。在一次有关治疗勃起困难的谈话中，你曾经谈到自我注射###。我觉得这是一个痛苦。男人怎么能够忍受这样的事？ 它比你想像的还要简单。即使是迟钝的男人，最多做两次就会了。同时他们会发现，根本不会痛。它几乎不需要什么——只要用一双手将###拉长，用另外一双手将针头刺进###侧面的海绵体。再者，教另一半学会注射，会有帮助的。注射器很容易买到，里面该含的东西也是。在检验中确定了需要的量之后，可以订购注射剂，自己取用需要的量。今天，许多勃起困难的男人都采用自己注射的方法。 有用吗？ 他们觉得，在性方面好像获得新生。 但那不是有一点人工的吗？根本就不需要受到性刺激。 刺激的程度愈高，需要的剂量愈少。如何计算能够保证勃起够久的时间，真正是一门艺术。你说它人工？哎呀，眼镜也是人工辅助器，还不是为了要看得更清楚。 治疗勃起困难的自我注射时，患者自己将药物注射入海绵体内。注射针出入###的侧面（A）。 因为血管和神经不能从上面（B）注射。腹面（C）则有尿道。 注射单面就够了，因为两面海绵体互相连接在一起。 绿灯户也使用###注射吗？ 当然。那里也发生最多的意外。例如当顾客喝醉，放肆乱用或用错，这时可能导致###异常勃起。 ###异常勃起？ ###异常勃起的原名得自普力亚普司（Priapus），他本是特洛伊的生育之神，后来希腊人和罗马人也如此看待他。不妨在花园和葡萄园里看看他的雕像，他有一具显著的、坚立的###。###异常勃起时，血的回流被堵住了，亦即血液的循环中断，以至于若干血液停留在###内。缺氧的情形产生，血液变成深蓝色或黑色；###异常坚硬，处在痛苦的持续伸张之下。患者必须马上找医生。医生可以注射解毒剂，让血管再度收缩，血液循环再度运作。但惟有当###只坚硬几个钟头时才有可能。时间持续较久的###异常勃起，海绵体内可能出现血凝块，这会阻碍血液的流动。在这样的情形下，必须冲洗海绵体，甚至需要动�