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先谈120 条，〃太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。〃〃太阳病，当恶寒发热〃这是太阳表证的表现，可是现在这个病人出现了〃自汗出〃，按照后面的证候的推测，这个〃自汗出〃是阳虚，阳不摄阴的表现。〃反不恶寒发热〃，这个〃自汗出〃因为不是表证，不是中风证，所以没有恶寒发热。〃关上脉细数〃，这个细数看起来很可能让你诊断为阴虚，实际上是胃阳不足，它是阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里和临床症状结合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲〃太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之〃一样。那个脉促不是主热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确实也是一种阳虚的表现。怎么知道的？结合症状，之所以出现这种情况是医生用过了催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比较浅的时候用过吐法，出现了〃腹中饥，口不能食〃。腹中饥是个假象，好象是有热，有热则消谷善饥，但是真正让他吃，却是他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不足，受纳腐熟无权。所以他有一个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳躁动的一种表现，但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳，不能够腐熟，所以他不能吃。这样的话，脉细数是假象。〃三四日吐之者〃就是说太阳病过了三四天，误用了吐法以后，〃不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐〃，〃不喜糜粥〃和〃朝食暮吐〃这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液，他胃阳不足，不愿意多喝这种稀的东西。〃朝食暮吐〃就是早晨吃的东西晚上吐出来，还有一句话叫做〃暮食朝吐〃，晚上吃的东西早上吐出来。这种情况〃朝食暮吐〃、〃暮食朝吐〃是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。
这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油条到了晚上吐出一口，还是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话，它的表现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮吐，暮食朝吐，这就是寒。所以〃不喜糜粥〃和〃朝食暮吐〃，这就是寒，胃阳不足，中焦虚寒。这个〃欲食冷食〃就是一个假象，这是虚阳浮躁的一种表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。
〃以医吐之所致也，此为小逆〃，这些病证还不是太严重的，就是一般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。下面122 条，他讲的是脉数可以主胃寒。你看脉数我们应当说是主热，脉数也可以主胃寒。〃病人脉数，数为热，当消谷引食〃，指一般的规律，数是主热的，有热则消谷善饥。可是结合症状来看，〃而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也〃。这个病人脉数并没有消谷引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使阳气虚，使膈气虚，而导致的一种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性的亢奋现象和我们刚才提到的〃太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之〃，那个脉促的病机一样，它虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看，他不能够消谷引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，所以吃了饭就吐出来。这个数，仲景说是客热，所以客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种热是一种假象。120 条和122 条就举出了在临床上不论是脉象还是临床症状，比方说临床症状〃欲食冷食〃是一种假象，脉象出现了〃虚数无力〃是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。
我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第11 条是重点，后两条只是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题，我们在临床辨证的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。
好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治则，也谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的时候，你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中，也有的症状是假的，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集它的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某些情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论治的时候，才能够立于不败之地。这节课我们就讲到这里，现在下课休息。
第23 讲表里先后治则、虚烦证
大家好，我们上课。
我们上一节课的最后谈到了辩证的概念，那么谈到了辩证的治疗原则，也谈到了〃病有寒热〃的真假。那么今天呢，我们接着往下谈，就是对一些病证来说，它有表证和里证，表、里、先、后，把握什么样的原则什么样的方法来处理。这是我们下面要讲的，就是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。
第一种情况是表证兼里时，那么表证兼里时，在一般情况下，应当先解表后攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因为表证兼里时，如果你去先攻里的话，那么人体的正气趋向于体内，那么邪气呢，虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，但在表的这种表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话，把表邪解除了，在解表的过程中，在里的湿邪它会原地不动，你不能说在解表的过程中，里邪往外走，这不可能的，在里的湿邪，它是原地不动的，在把表邪解除的时候，你再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里，这个病证就全好了。对在表证兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表证和里证是分开的。
只有在特别特殊的情况下，表里同病，里证重而且是比较急的时候，这就本着〃急则先治，缓则后治〃的原则，可以考虑先攻里，但是有一个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，这就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的，那么这个原则叫什么呢，叫〃湿人伤寒发其汗〃。
我们前面在学〃桃核承气汤〃适应证的时候原文不是说吗，〃其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，宜桃核承气汤也〃。我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表证兼里时，应当先解表后攻里，那就是〃实人伤寒发其汗〃的原则，只有里证重而且急，表证轻的时候才可以先下后汗，有没有这样的例子呢？我们现在翻到讲义的第69 页，看124 条：〃太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之。〃这一条，就是里有蓄血的重证，瘀热互结，病情比较急比较重，所以虽然有表证仍在，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表证，只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家认为现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在《伤寒论》中是比较少见的。
第二种情况是表证兼里虚，要先补里后解表，因为中药发汗，是通过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚，它不能够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来袪邪的话，你就是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条〃桂枝汤方〃里才说〃不可令如水流离，病必不除〃，所以对表证兼里虚的，张仲景要求是先扶里后解表，这个原则后世医家给他总结为〃虚人伤寒建其中〃。
〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃，这是对〃表里同病，先后缓急〃治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了，有时候呢，津液自和便〃自汗出而解〃，如果说里气充实以后，里气恢复以后，那么表邪还没有解除，那么你再来解表也不迟。那么我们现在就提出一个问题：表证兼里实，要先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解表通通用桂枝汤，即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的方子，发力能力比较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。
我们接着要提的第二个问题是：〃虚人伤寒建其中〃，里气补了之后，里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用什么方子呢？也仍然只能选择桂枝汤，不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。那么他的正气是不能够支持的，所以也是用桂枝汤，所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。好，第三种情况表里同病，但是一种病情况是表里证的病机关系密切，还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，那么我们就可以表里同治。
大家想一想，我们讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且又是是表里同治的？大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表，阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗出而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？但是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪闭表才导致了阳郁化热，符合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、用大黄这个的药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个大实证，所以这个大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同冶的。紧接着我们又想到了第二个方子：小青龙汤证。是外有表寒，内有水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮，导致了水寒涉肺，所以表里证病机关系密切，而且呢这个里证也不是大实大虚证，所以用小青龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。
五苓散证表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关系密切，那么这个里证呢，它不是虚证，水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄来泻下的这个实证，所以符合这两个条件，五苓散，外疏内利，表里同解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证。
我们还没有讲过方证呢，但是我们在这里可能做一个提示，当然教学呢，应该忌讳讲前面的联系后面的，但是对我们在座的同学来说，实际上在上《伤寒论》之前，大家对后面的内容都做过预习，所以不妨呢，我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示，这也是可以的。比方说我们后面会讲到〃葛根岑连汤〃证，实际上〃葛根岑连汤〃我们在《方剂学》里已经讲过，也不算大家没有学过的。〃葛根岑连汤〃证是外有表邪，里有里热的下利，而用〃葛根岑连汤〃呢，外散表邪，内清里热来治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证。
还有〃桂枝人参汤〃证，是外有表证，里面呢，有里虚寒的下利，但是这个里虚寒呢，仅仅是里阳的不足，痞家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳的虚衰，所以这个里证不是很重的，所以它也是表里同治的。
我们再举个方子，这个方子我们在《方剂学》中学过，那就是〃麻黄细辛附子汤〃。〃麻黄细辛附子汤〃从方子组成上看，麻黄是散表寒的，附子呢是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛呢，这个药既可以散太阳表寒又可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，是从药物上来分析。它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴里阳虚，仅仅是轻度的，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到了寒邪而发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出现〃下利清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐〃这些严重的里阳虚衰的证候，所以它也符合表里证病机关系密切的条件，为什么表里病机密切呢？太阳和少阳脏腑相相连，经脉相络属，它们是相表里的。所以同时感受到了邪气，这等于表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还是很密切的，里证呢，又不是大虚证，没有〃下利清谷，畏寒蜷卧，四肢厥逆、脉微细，但欲寐〃，仅仅是一点脉沉。所以在这种情况下，可以用〃麻黄附子细辛汤〃温经发汗，这是表里同治的例子。
在《伤寒论》中提示的〃表里同病，先后缓急〃之则大体不外这三大方面，那么前两个方面我们归纳了〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃这样的一个原则，这是需要大家记住的。不过这个〃建其中〃的〃中〃，不是局限于指体阳体气，它是泛指里的，比方肾阳虚的，又兼有表证的，下利清谷，微寒厥，四肢厥逆，又兼有太阳表证的，也要先补里用四逆汤，所以这个〃中〃不是局限于中焦，不是指的体阳，而是指整个体内。我们现在看看《伤寒论》原文，是不是我们归纳的内容能够概括进去。打开讲义第44 页，看原文第九十条：〃本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。〃这条讲的是表证兼里实，在治疗上有两种情况：〃本〃就是原应当发汗，而复下之，复就是反的意思，复反，反复，是同意词，那么这个复你怎么不当〃又〃讲而当〃反〃讲啊？这个条文里头，后面〃本先下之而反汗之〃〃用了〃反〃，在这个条文里头〃复〃和〃反〃同用，在同一个位置，那么这个〃复〃就是〃反〃的意思，表里同病，表证兼里实，本应当先发汗的，你反而用了下法，这就是错的。所以文字非常通顺非常明白，〃若先发汗，治不为逆〃，如果你先去发汗，这就不算错。
下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓，那么就应该先泻下，〃本先下之〃就是原本应该先泻下，〃而反汗之〃，你反而用了汗法，这个逆，就是算是错，〃若先下之，治不为逆〃，如果你先玫下的话那就不会错。所以第90 条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。
第91 条〃伤寒医下之〃这个外感病医生用了下法，〃续得下利，清谷不止〃，下是个动词，利是指的稀，'下利'就是拉的是稀，清是个名词，厕清的清，活用为动词，当拉的来讲，谷是指的是不消化的食物，所以〃下利〃、〃清谷〃是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泻的是不消化的食物，这个〃清〃不是一个形容词，不要把它当成是〃清晰的谷子〃，什么是〃清晰的谷子〃？它是个动词，拉的是不消化的食物。所以后世医家，怕大家不明白，所以才补充上一句话说〃下利清谷，完谷不化〃。为什么会出现这种情况呢？
中医把中焦比作锅，把下焦比作火，那么当下焦火衰的时候，这就是〃肾阳虚衰，腐熟无权〃，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底上没有开火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅一看，米还是生的。那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，〃肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权〃，饭又做不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还是粮食。吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就是〃完谷不化〃的表现。只见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了，脾阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能够见到〃下利清谷，完谷不化。〃这里的〃下利清谷不止〃，里虚的程度已经很重了，〃身疼痛〃就是有表证，这就是我们所说的第二种情况：表证兼里虚。〃急当救里〃，〃救〃就是治的意思，这种表证兼里虚应该本着〃虚人伤寒建其中〃的原则，积极地、当机立断地去治理。〃后身疼痛〃，等里阳恢复以后，还留下〃身疼痛〃这种表证，〃清便自调者〃这个〃清〃又是名词澈清的清，活用作动词，当便、排、拉来讲，这个便就是大便，拉了大便，自调，就是正常了。拉了大便正常了，这说明里阳已经恢复了。〃急当救表〃，这个时候赶快救表，为什么不能等待观望，因为里阳刚刚恢复，如果你不去积极地去救表的话，表邪可能流连不解，没准表邪还能够内陷造成里证的复发。在这一条里用了两个清字，一个是〃清谷〃，一个是〃清便〃。有的书上把这个清便当成小便，这是错误的，这个清就是澈清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自调指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因为这一条里讲的就是〃下利清谷〃，讲的�