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主之〃，沉是阳虚，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以〃名曰脏结〃，以这样的脉提示了内脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，〃舌上白胎滑者，难治〃舌上有白滑苔的，其实舌苔的〃苔〃字原本应当用肉月旁过来一个台字，因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的〃苔〃，结果现在草字头的〃苔〃倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知道是指的什么，原本应当是肉月旁的这个〃胎〃。〃舌上白苔滑〃，就是舌上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现，〃难治〃，为什么难治呀？正衰邪实，攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。130条，〃脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也〃，脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，〃不往来寒热〃说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不是少阳病，〃其有反静〃这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊恼，所以现在〃其人反静〃说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是太阳病，因此〃不往来寒热〃和〃其人反静〃就除外了少阳、除外了阳明，除外了太阳，〃舌上胎滑者〃和上面的〃舌上白胎滑者〃是一个意思，它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说〃不可攻也〃，不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一会儿，下节课讲。
第33 讲心下痞证（1）
大家好，我们接着上课。
我们上次课的最后，关于脏结证没有讲完。
我们说脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种征候，脏结症还有一条原文，这就是167 条。
打开讲义79 页，看167 条，〃病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入筋者，此名脏结，死。〃病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这个痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所写的，是指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在167 条所说的这个痞，不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意呀，这个〃胁下素有痞〃是指的什么呢？是指的一个肿块，是指的肿大的肝脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。我们在城里很难见到这种病，特别是在寄生虫病发生的地方，有时候，那个脾大到什么程度呢？脾不是在左侧么？脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧来了，巨大的肝脾肿大，所以这里所说的〃病胁下素有痞，连在脐旁〃，这就是那个巨大的肝脾肿大，这是病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。脏结辨证嘛，病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。〃连在脐旁〃，肿块连在脐旁，当病症发作的时候，这个肿块疼痛〃痛引少腹〃。就是肿块疼痛，一直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。〃入阴筋〃，阴筋大家看注解，是指外生殖器，所谓〃入阴筋〃是指的使阴筋挛缩。因为叫阴筋，所以这个征候也叫〃缩阴证〃，因为这种证呢，多见于男性，男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛，给牵引进去的，所以叫〃痛引少腹入阴筋〃，使阴筋入，而男性的外生殖器呢，又叫阳具，所以有的书上又把它叫做〃缩阳证〃。
〃缩阳证〃也罢，〃缩阴证〃也罢，都是指的使阴筋挛缩，〃此名脏结，死〃，说这就是脏结，他的预后不良。这个征候是内脏阳衰，阴寒凝结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，出现了这种情况。
在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后所出现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘孪这些症状，所以它的预后是不良的。可是，就是因为《伤寒论》提到了〃痛引少腹入阴筋者死〃，今天我们在临床上，看到某些缩阴证或者缩阳证之后，无论是病人自身还是病人的家属都惊惶失措，以为这东西一缩回去就没有命了。
我们前几年遇到过好几例这种病人，然后病人的家属和病人自己都惊惶失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他都是新得的病，那么新得的病是什么原因引起的呢？有的是下河捕鱼着凉，有的是房事过度，有的是房事过度之后，又马上是游泳呀等等的着凉所造成的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候，对这种征候我们医生心里应当有底数，他还不是死症。
我们遇到的那几例病人，用什么样的方法救治呢？实际上点三根艾条，四根艾条一块点燃，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气海穴，灸上它三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候呢，就用一些助阳的、散寒的（药），有的人舌苔很后腻，加上一些化湿的药。脏结证仲景没有提出具体的治法，我方才所说的大剂量的就是多条艾条来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。对于脏结证来说，特别是167 条，这是个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤，都可能导致这种情况，那么病一般是比较重的，所以仲景一条说难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的征候。脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的，脏结证我们就学完了。
下面我们就谈痞证，痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状，它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞为主证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会见到心下痞，这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在某一个征候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种征候我们不把它叫做心下痞证。
比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后呢，使中焦气机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为那个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主证，所以这个概念我们应当清楚。
我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因就是诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴饮水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组征候。
先看151 条〃脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞耳。〃这个〃濡〃字，我们在这里读〃软〃字，为什么读〃软〃字？它实际上就是个〃软〃字，软、輭、这三个字是一个字，最古的时候是这么写（輭），后来呢改成繁体字是这么写（软）现在就是这么来写（软），好，这个关系我们搞清楚了。这两个字（耎、需）是一个字，这个〃需〃字又可以写〃而〃字底下一个〃大〃字，这两个字可以互写，我们接着加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，这个字（渜）把偏旁由三点水改成个〃车〃字，这两个字（輭、濡）是一个字。那么我们现在明白了么、写成这个〃濡〃字，为什么可以是同〃輭〃字呢？就是这样变化而来的。〃按之自濡，但气痞耳〃，心下痞它只是一个气机的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下痛，按之石硬，在这儿是说按之自濡，气机的壅滞罢了，这是讲心下痞的特征和结胸证相比较的。
我们返回来看它的成因，〃脉浮而紧〃，这是太阳伤寒，而〃复下之〃，你反而用了下法，〃紧反入里〃，这个〃紧反入里〃是指的邪气入里了就形成了心下痞。
我们现在再和第72 页131 条相联系，72 页131 条说〃病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也〃。这个〃阴〃〃阳〃怎么来解释？我们在前面那次课讲131 条的时候说，按照传统的注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里证有可下的，有不可下的。对于里证不可下的征候，误下就可能造成心下痞证，我们当时也说了，和引用了第7 条〃发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也〃，也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳，解释成太阳少阴，解释成伤寒中风，所以对阴阳的确切的含义的解释，可以说是众说纷纭，莫一是从。
如果我们把151 条所说的〃脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞〃，是指的太阳伤寒表实证，再看131 条〃病发于阳〃，那就应当是指的太阳中风，太阳中风误下，热入就作结胸，〃病发于阴〃那就应当是指的太阳伤寒，太阳伤寒误下就会造成心下痞。
所以如果是说研究《伤寒论》研究它的文字的话，我们可以这样抠以151 条反证131 条那个〃病发于阴〃就是病发于太阳伤寒，这是一种研究《伤寒论》的纯文字研究的一种方法。
但是在临床上我们没有必要这么做，你只要有这个征候，我们就用这个方子治疗，至于这个征候到底是并发于里误下而来的呢？还是并发于太阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。
我们的人体这属于上，这属于下，这属于中，中焦这个区域我们把它叫做半上半下，人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦肺气的肃降，肝气的生发。要通过中焦，所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动的调节和控制作用。
这个作用，叫做胃气的斡旋作用。
斡旋这个词我们今天在报纸上经常看到，是外交词令，如果两个国家之间发生了什么贸易的纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两个国家都有一定威望的，那么他在今天访问这个国家明天访问那个国家，在中间进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一种影响，他对全身气机的升和降都有调节和控制作用，这个作用就叫做胃气的斡旋作用。
好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽。什么枢纽呢？是半上半下之枢纽，叫做半上半下之枢纽。调节半上半下之枢的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行，实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用。你看那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了，当胃气虚或受邪气的干扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受邪气的干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这么形成的。尽管病人感到胃脘部堵塞、胀满不通，医用手按压它的上腹部的话仍然是柔软的，为什么呢？因为仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒论》的151 条说〃按之自濡，但气痞耳〃。
下面我们就看心下痞的具体的分类和证治：第一个，看154 条，〃心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。〃有心下痞硬、心下痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部，一按，按之是柔软的这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病机〃其脉关上浮〃，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没有头项强痛，所以它不是主表而是主热。
这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力，是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热，我们第几次遇到了？小陷胸证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形泻热，留扰中焦。无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，无形泻热，留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞后世医家把它叫做〃热痞〃，这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。
为什么叫泻心汤？《皇帝内经》有一句话叫做〃中满者，泻之于内〃，所以这个〃泻〃字不是指的通大便，〃中满者，泻之于内〃气机壅滞在中焦，中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部，大黄黄连泻心汤只有两个药，大黄二两、黄连一两，大家想想，既然是无形的热邪留扰中焦，按之心下软，黄连一两，为什么还用大黄呢？大黄是清热泻实的呀。它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法〃上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服〃。麻沸汤是什么？我们讲义上注滚开的沸水。可是我仔细琢磨这个话，好像有点重复。门一开，进来一个男小伙子，大家都笑了，你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开的沸水，难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水，那我觉得这个词有点别扭，我们要改的话就改成正开的的水，或者说得更明确了。
为什么把它叫麻沸汤？因为正在沸腾的水水面上有许多小气泡，所以就把它叫做麻沸汤，实际上就是用开水来浸泡，〃二升渍之〃，来浸泡。泡多长时间呢？〃须臾〃。泡不要太长的时间，实际上最起码得泡5－10分钟，不过你再泡得时间长，它水温降低了，它也提取不出其它得更多得有效成份，我们临床泡10 分钟就可以了。〃分温再服〃所以上面的量是两次治疗量。为什么药这么做？取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之热，我们是取大黄清热的作用，大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，寒是清热的，取其寒凉之气，来清中焦无形之热，薄其苦泄之味（不取它这个厚味）以防直下肠胃，这就是虽然用了大黄，但是用大黄目的在于清热而不在于泻下，在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。
确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5 分钟，你再泡的时间长了，那也还是这样，（泡）5 分钟、10 分钟就可以了，你再泡15 分钟，水温降低了，它的其它泻下成份也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用，还有很好的解酒的作用。
我们学校有许多韩国同学，韩国同学特别特别的爱喝酒，在韩国呢，它那个酒里头都兑上水，因为怕喝酒多了之后呢就会醉了，醉了就容易惹事，所以韩国通行的那个酒，就在白酒里面兑上水，你喝韩国这种白酒是一点一点都不好喝，尽管我不喝酒，我喝它那个兑水的酒也不好喝。所以韩国同学来了中国之后，又不兑水的酒那简直他觉得太好喝了，中国的酒太好了，所以每一次都喝醉了，喝醉了同学们怎么办呢？泡大黄喝，解酒，这是他们的一个发明。
大黄这个药煮10 到15 分钟，泻下作用最好，持续加温在100 度左右，你如果持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的鞣酸被提取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就很差。
过去我治疗一个胆道结石的病人，我那个方子没有写大黄后下，药房也没有（给）单（独）包开，他胆道结石发作，我用了大柴胡汤加减，大黄开始用10 克，他平素就大便干燥，他说我这个大便没有反应，没有泻下，我就用到15 克，他说还没有反应，我就用到20 克，他说我这次呢大便就拉了一次，后来还是干的，我就用到30 克，居然还没有攻动他的大便。我突然意识到，我就问他我说你这个药是药房煮的还是你自己煮的，他说我自己煮的，我说你怎么煮的呢？（他说）药在一块儿煮，我说你煮多长时间？（他说）他们说了这个药煮的时间越长效果越好，我每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时，我说怨不得怎么30 克大黄还不泻下？因为鞣酸都提取出来了，他反而涩肠了。所以我后来告诉他，你这个药绝对不能煮这么长时间，我说其它药煮半个小时，当煮到15 分钟和20 分钟的时候，大黄后下。这次我用的是10 克大黄就让他拉了一天，可见大黄中的有效成分你想让它干什么，煮药的时间上要区别开来。所以我很奇怪用了30 克大黄怎么能不泻下呢�