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。〃烦躁，发作有时〃，怎么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后发作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热，在日晡前后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，那么仲景就凭这样三点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前后发烦躁，这就证明〃此与燥屎也〃，你们（讲义上）那个〃燥〃是足字边的，是火字边的，火字边是对的，我这个版本是足字边的，是错的。〃此有燥屎，故使不大便也〃，那么既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。
下面看215 条，〃阳明病，谵语，有潮热〃，典型的大承气汤适应证已经存在了，〃反不能食〃那为什么用个〃反〃字呢？应当说阳明有热应当消谷善饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个〃反〃，为什么会这样呢？〃胃中必有燥屎五六枚也〃我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥屎五六枚，所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，仲景曾经说过用数枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少，它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它就不能食。〃胃中必有燥屎五六枚也〃，下面应当接〃宜大承气汤下之〃，那这个时候应当用大承气汤来泻下，〃若能食者，但硬耳〃如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，217条讲的是里实兼有表的时候怎么办？〃汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。〃汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。〃此为风也〃，他同时说，这是还兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。〃须下者，过经乃可下之〃因为里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，〃过经〃是指的太阳经的邪气，已经离开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。〃下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。〃如果泻下太早的话，那么你就会伤表气，因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，所以他说表虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊，由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语这种变化，这种证侯〃下之愈，宜大承气汤〃，就是过经，邪气完全过渡到阳明的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所以〃下之愈，宜大承气汤。〃它的意思是接在〃过经乃可下之〃这句话的后面。
238 条〃阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。〃这就是一下不解，可以再下，这条我们就注意一个〃心中懊恼而烦〃是判断阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热扰心就出现了心烦的重证。
我们在《伤寒论》中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼，可见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。〃胃中有燥屎者，可攻〃，最后一句话，〃若有燥屎者，宜大承气汤〃，中间指的是什么呢？〃腹微满，初头硬，后必溏，不可攻也〃。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的，腹胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后必溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经常可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运，肠道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿运不走，所以后必溏，又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后溏，是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏的，为什么初头硬呢？因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化，而变的干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏，当作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。
好，关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多，如果我们一开头就讲条文的话，大家会觉得这些条文非常散乱，难以把握它的全局，所以我们一开始用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛为主的用调胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的，我们用大承气汤，在临床上就这样区别就可以了。
阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上，一般的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急腹证方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常不能够解决问题。
也许我们在座的有的人接触过临床，因为我们是一般的内科门诊，觉得用它的机会不多，但是我们把握了这个方法，今后在许多情况下，都可能会有用它的机会。
实证的下一个证侯是脾约证。
脾约证看原文247 条，〃趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。〃趺阳脉就是足背动脉，足背动脉搏动的地方，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，所以在《伤寒论》中，就以摸这个趺阳脉，也就是摸足背动脉，来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，你看又一次是浮主热，第五次了吧？趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，所以脉搏才涩滞不利，仲景自己说〃浮则胃气强〃就是胃有热，胃气盛的表现，当然这个胃气盛是指邪热了。〃涩则小便数〃是因为胃阳盛，脾呢它能够把津液向全身输布，但是脾阴不足，它不能够把津液还入胃肠道。
脾为胃行其津液的功能包括两个方面，一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收，向全身输布，还有一个，就是把已经气化好的津液还入胃肠道，使食物的渣滓，使粪便能够滋润地通顺地下行，也就是说我们今天所谈到的，肠道的吸收机能和分泌机能，都属于中医所说的脾的机能。现在胃阳盛而脾阴不足，脾只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃肠，这样的话津液就都从小便偏渗，所以涩则小便数，涩不是主脾阴虚吗？脾阴虚无力把津液还入胃肠，结果津液、水液都从小便偏渗了，所以造成了小便数多。〃浮涩相搏〃，这个相搏呢不是相争、相斗，而是相合。在《伤寒论》中这个〃搏〃有时候是指的相搏结、相斗争，有的时候是指的两个因素相结合。〃浮〃在这里代表胃阳盛，〃涩〃在这里代表脾阴虚，胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合，结果就导致了大便硬，胃阳盛当然就要伤津液了，脾阴虚，脾不能够把津液还入胃肠道，结果就造成了大便硬，〃其脾为约〃，所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约，不能够把津液还入胃肠道。
这就象我们生炉子，你说你在炉子外面撒一点水，这个水能进到炉子里头去吗？因为里头有火，哗。。。就给蒸发掉了，不能够把津液还入胃肠道，这个脾输布津液的功能，受到了胃的阳气的制约和约束，所以简称它是〃脾约证〃，治疗用麻子仁丸。
麻子仁丸大家都知道，是一个润肠通便的一张方子，它的药物组成那，我们前面说过三次了吧，因为是为了通便，所以用小承气汤作底方，为了润肠加了麻子仁，加了杏仁，这两个都是含油脂的药，为了养血滋阴，加了一个芍药，所以我们说〃二人（仁）一勺（芍）小承气〃。〃上六味，蜜和为丸，如梧桐子大〃，梧桐子就是相当于我们今天看到的黄豆那么大，〃饮服十丸，日三服〃，一天吃三次，〃渐加〃就是慢慢的加，〃以知为度〃什么叫〃知〃？
《方言》说〃差、间、之、愈也。〃就是以愈为度，大便通了这就行了。所以这个量，它的加减是根据用药以后，病人的反映来决定的。
今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸，它的药物组成都是在《伤寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的，它们都有润肠通便的作用。显而易见，虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄，偏于寒凉，所以我们在临床上用麻子滋脾丸，和麻仁润肠丸的时候，真正的高年体弱的这种便秘的人用的时候呢，还要稍稍当心一些。
我用这个药来治疗习惯性便秘，治疗老年人便秘，治疗产后便秘，我有个习惯，习惯是什么呢？就是让病人晚上吃一次药，先吃一丸看看，如果不行呢，吃一丸半，还不行呢，一次吃两丸，看看第二天早晨有没有大便，我一般不习惯早一丸晚一丸这样吃，这是一个润下通便的方子。
现在我们在临床上什么通便灵啊，还有芦荟的那些药啊，都很多，它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近，用于习惯性便秘有一定的疗效。
阳明实证，我们讲了腑实证，讲了脾约证，这样的话，阳明实证的两个证侯我们就谈完了，关于津亏便结证，关于阳明蓄血证，这都属于阳明的实证，那我们就留在下次课来上。
今天的课就到这，下课，谢谢大家！！
第44 讲津亏便结证、下法辨证和禁例
大家好，我们上课。
我们上次课谈到了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明腑实证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证，主要是胃阳盛而脾阴虚。脾有为胃输布津液的功能。所谓为胃输布津液的功能，一方面是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面呢是把津液还入胃肠道，使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候，脾只能把津液吸收走，而不能够把津液还入胃肠道，也就是说脾为胃行津液的这种功能受到了一定的制约，这样的话水液就偏渗于膀胱，出现了小便数多，大便就出现了干燥。这个症状，在伤寒论中叫〃其脾为约〃，后世医家把他叫脾约证，治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是我们后世所说的〃润下法〃。
这就是我们上次课讲到的最后的内容。
关于阳明实证的第三个证候，叫津亏便结证，也就是我们下面要讲的新课。
讲大家打开讲义的118 页。看原文的233 条，〃阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。〃阳明病本身就有自汗出，假如果你再去发汗，而病人呢，小便又多，小便自利，这样的话，津液就从汗，从尿排泄出体外，就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津亏。津液耗伤以后大便就会干结，因此把它叫津亏便结证。这种证候呢，没有全身的毒热症状，只是因为津液不足，使大便干燥。所以张仲景说，虽然大便结硬，但是没有全身的毒热症状，你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。应当怎么办呢？当病人有便意的时候，就是须自欲大便的时候，宜蜜煎，蜜煎是个方名，〃导而通之〃，是再个并列的动词，用蜜煎方导便通便。所以这个导不是方名，而是一种治法，叫做导便法，用导便的方法来通便。叫〃导而通之〃。方子叫什么，方子就叫〃蜜煎〃，也可以把它叫做蜜煎方，有的人把它叫做蜜煎导，是把那个导的治法和方
名混淆起来了，我想这应当提醒大家的注意。〃若土瓜根〃，或者用土瓜根，〃及大猪胆汁〃，或者用猪胆汁，〃皆可为导〃，都可以作为导便的手段和方法。这里所说的导便法，实际上就是肛门坐药。我们看蜜煎方：〃食蜜7 合〃，食蜜就是蜂蜜，7 合，在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。〃上一味，于铜器内，微火煎〃，放在铜制的器具里头，微火就是小火，煎是什么意思？我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候，曾经提到过：〃凡有汁而干之谓之煎〃，蜂蜜它本身是一种液状的物质，放在火上，用小火加热、浓缩，这就叫做
煎，因此这个方名他就叫做蜜煎方，而不叫蜜煮方，所以应当特别注意在《伤寒论》中，煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢？〃当须凝如饴状〃，饴糖就是麦芽糖，我们在前面小建中汤方药组成中提到过它，饴糖的粘稠度比较高，拿筷子可以挑起来，蜂蜜呢，新鲜的蜂蜜，拿筷子是挑不起来的，把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来，这么一转能够在筷子头上形成那么一个圆坨状的时候，这就可以了。〃搅之勿令焦著〃，一边加热浓缩一边拿筷子搅，不要让它焦锅，在这儿应当划一个句号，搅之勿令焦著，划一个句号，〃欲可丸〃，加热到什么程度呢？要可，就是适宜，丸就是团，就是加热到适合做成团的时候，你能够团成团的时候。〃并手捻作挺〃，两个手合并起来把它搓成一个挺状的东西，〃令头锐，大如指，长二寸许。〃要一头尖一些，搓成多么大的挺呢，要手指那么粗。当然我们现在临床用的时候，像小指这么粗就可以了，不要像大拇指这么粗，这太粗了，像小指这么粗。〃长二寸许〃，一寸是2。3厘米，二寸左右呢，是4。6 厘米，也就是4…5 厘米，实际上4 厘米就可以了，当然你要看给小孩用呢，还是给成年人用，给小孩用的话，你把蜂蜜栓或者蜂蜜条再作得小一些。给成年人用呢，就像张仲景书上描述的，像小手指这么粗，有4…5 公分这么长，一头是比较尖的。〃当热时急作，冷则硬〃，这个冷则硬后面应当划一个句号，一放凉了它就硬了，你就团不成这种条状的东西，所以要趁热的时候做，实际上趁热的时候你不急做的话，它烫手，所以人们手上沫上一点油，得赶快搓，倒来倒去的这个手，你要不赶快做的话，它非常烫。你想刚做的蜂蜜，它温度是很高的。
我做过这种东西，我才体会到在《伤寒论》中所写的真是要趁热做，放凉了它就硬了，你不动作快一点的话，它可以烫手。为什么〃冷则硬〃划一个句号呢？下面讲的是它的用法，〃以内谷道中〃，这是讲的它的用法，所以有的同学看这划上个逗号就说〃老师，是趁热的时候放到肛门里吗？〃我说拿手搓的时候还很烫，你趁热的时候放到肛门里，那还不把病人烫得哇哇叫吗？所以我就把这儿改成个句号。〃以内谷道中，以手急抱〃，是放凉以后，用的时候，放到肛门里头。可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的，所以我们一般在放的时候，稍稍蘸上一点温水，在头上蘸上一点温水，把那个蜂蜜表面稍微溶化，它就比较润滑了，容易往肛门里边放，〃以手急抱〃，这也不用以手急抱，就是告诉病人稍稍憋一会，〃欲大便时及去之〃，其实你也不要再拔出来了，等他大便的时候，这个栓基本上都已经溶化了，没有溶化的那部分，就随着大便一块儿排出来了。
我们现在在临床上给儿童、给老年人出现的便秘，经常用开塞露，那确实可以起到软化结粪，对津亏便结的证候，当大便阻结在肛门那个地方而排不出来的时候，用开塞露是有效果的。但是我发现一个什么问题呢，用开塞露几乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之后呢，除了润大便之外，它还有很好的调整结肠功能的作用，用上几次蜂蜜栓之后，它就有很好的远期疗效，用上几次，这次大便解出来了，下次大便解出来了，以后你再不用它，仍然可以自己排大便。
去年的一个夏天，有一个大学的教授，这个教授很有名气，他的老妈妈快有90 岁了，长期卧床，肠蠕动缓慢，当然就大便干燥了，她的孩子们，他的姐妹们在她每次大便的时候都放上开塞露，有的时候还要拿手指来抠，老人自己也痛苦，孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题。后来我让孩子们去按照《伤寒论》中的方法作蜂蜜栓，他作了好多，其
实就用了三个还是四个，以后，老人说你们不用给我放蜂蜜栓了，我自己可以解大便了。她果然自己能够解大便了。半年以来每次解大便的时候都要用开塞露，自从用了三四粒蜂蜜栓以后就自己可以排便了，所以这种方法，它和开塞露相比较，还有调整结肠的功能，远期疗效比较好。
我的小孩小时候吃牛奶，吃许多人工的添加剂，他也有大便干，每次解大便的时候脸都�