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慎不可攻也。〃如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你就千万不要再攻了。〃其后发热〃是指的大便通后，又出现了发热，又出现了大便硬。当然，泻后，余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。当然这种大便硬，因为他已经用过一次下法了，余留的邪气不是特别重，那你就用小承气汤，小剂量的来通一下大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用，下去以后大家再好好看看这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方，特别是转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总是不特别理想的，我们应当结合临床来看，而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过，每一次教学呢都留下了一些遗憾，所以有些解释不理想的地方，我总是觉得遗憾。
下面看251 和203 条，这二条讲的是大便和小便的关系。
先看251，〃得病二三日，脉弱〃是正虚，〃无太阳柴胡证〃是说没有太阳表证，没有少阳半表半里证。〃烦燥，心下硬〃这是有里热的一种表现，但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里有心下硬，这是一个典型的阳明腑实证的病位。〃至四五日，虽能食〃，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气证，〃以小承气少少与，微和之，令小安〃，他有烦燥，他有里实的一个表现，你这个时候症状不典型，不要贸然使用大承气汤，所以用小剂量的小承气试试看。〃至六日，与承气汤一升〃，发现用完小承气汤以后，病情没有什么特殊的恶化或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的〃少少与〃是小剂量的，现在加到一升，是大剂量的。
下面是讲小便和大便的关系，〃若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。〃这是说明什么呢？如果有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。说明这是运化失司，水谷不分。小便量少，那水在什么地方？肯定在肠道。既然在肠道，为什么不大便溏反而出现不大便呢？那就是初头硬，后必溏。所以这种情况，尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。〃须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。〃所以你只要看到小便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。
我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利，小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说〃小便数多知便硬〃。有阳明腑实的症状，是不是大便已经成硬了？小便量多那就知道大便已经硬了，那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状，看到了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气。
接着我们看203 条，〃阳明病，本自汗出，医更重发汗。〃阳明病，反多汗，原本它是自汗出的，医生呢，〃更〃就是〃又〃，又用了发汗的方法，当然发烧已经退了，所以说〃病已差〃，发烧已经退了，〃尚微烦不了了者，此必大便硬故也。〃这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽的一种症状特征，这一定是大便干燥的缘故，他已经没有发烧了，为什么大便干燥呢？〃以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。〃这是因为原来就有汗出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才造成了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复，大便自行外排呢？〃当问其小便日几行〃，这个时候你就观察他的小便的次数，〃若本小便日三四行〃，原来小便一天三四次，〃今日再行〃，今天呢只有两次，〃故知大使不久出〃，你就不要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。〃今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。〃凭什么知道大便它自己会排出来呢，因为小便次数由三四次减少到两次，这一二天也没有继续伤津液的途径，烧已经退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径，凭空小便由三四次减少到两次呢？那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道了，所以尿就少了。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在〃小便数多知便硬〃的后面，又有一句话，叫做〃无苦数少是津还〃。没有腹满痛，绕脐痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，〃无苦数少〃，没有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大便不久即出，这种情况下你就不要再用泻下药了。所以〃小便数多知便硬，无苦数少是津还〃很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。
下面我们看下法的禁例。
204 条，〃伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。〃这条很重要，从注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说这是热在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。你把这种病当成阳明里实证来泻下的话，那就更伤里气，会造成病情的恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。第二种说法，呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法，对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。这是我们的第二种解释。
阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，在和解的基础上兼以用下法是可以的，单独的用三承气汤是不可以的。中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床疾病，我们如果把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情发展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有肠壁的环死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有
大便、不排气，必然是存在的，绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内盛的症状也出现了，有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这个阳明病具备了，可是大家不要忘记，这是个肠梗阻，肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚，但是最突出的症状就是呕吐，所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人，从全身的毒热症状看，从腹部的实证表现看，可以诊断为阳明病。但是他有呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒性休克而死亡，所以他才写下这么一条，这是我们结合临床来看，所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征，因为他有呕多那绝对禁下，一下病人准死亡。
下面我们看205 条：〃阳明病，心下硬满者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者愈。〃应当说心下这个部位，因阳明经脉从胸到腹，上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊，心下硬满，实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，中医治疗应当要因势利导，现在邪结部位偏高而没有完全入于腑，过早的泻下就可能造成病情恶化，所以心下硬满的不可以攻。另一个，心下硬满也可能是心下痞证，心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的，你把一个心下痞的证候当成是一个阳明里实去攻下，那必然更伤胃气，造成不良后果。所以对205 条注意就有两种认识，一种认识是阳明邪气结的部位偏高，没有完全入于腑，在治疗上不要过早泻下；一种认为是一个心下痞证，这种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰，如果误下的话，就更伤踹气，导致下利不止，如果下利不止的话，那预后不好，下利能自止的话，预后还可以好。尤其是这条提示了什么呢？提示阳明腑实证的病位不在心下，而是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。
206 条，〃阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。〃阳明经脉行于头面部。〃面合色赤〃，合者通也，面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前面曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证，不是曾经谈到〃葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。〃这就是那个满脸通红，虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入腑，当然不能攻。如果攻的话，攻会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪气入里，脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然后湿热瘀结在体内，会可能导致发黄。所以206 条提示了邪在阳明经不可以泻下。
189 条的情况比较复杂，注家的认识也不尽一样，〃阳明中风〃，应当是阳明经被风邪所伤。〃口苦咽干〃注家认为是少阳不和，〃腹满微喘〃注家认为这是阳明经气不畅。〃发热恶寒，脉浮而紧〃注家认为这是太阳有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病，邪气都偏于经脉。既然是邪气在经脉的话，〃若下之，则腹满，小便难也〃，它里面有实邪，误用下法，必然伤脾胃之气，脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，就会出现小便难，会出现腹满。运气失司，水湿不能外排，就会出现小便难。外来的邪在经的不可以下。他和206 的意思是相接近的。
下面看194 条，〃阳明病，不能食，攻其热，必哕（yǔe）。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）〃。这里的〃阳明病，不能食〃，是胃家虚寒，受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞，不能受纳。所以这种不能食，你要误认为是实邪阻滞，用承气汤来攻热泻实的话，那么就更伤里气，于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机，〃所以然者〃，之所以出现这样的情况，〃胃中虚冷〃是因为阳明胃家虚寒，〃以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）〃，原本就是个虚寒证，你去攻它的热，也就是说用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不良后果。
上述阳明的禁下证我们简单归纳的话，不外是：
邪在经不可以下，
心下硬满不可以下，
呕多的不可以下，
胃家虚寒的不可以下。
这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题，今天的课就讲到这里。
好，下课。
第45 讲阳明湿热发黄证
大家好，我们上课。
阳明病篇，我们把热证讲过了，实证讲过了，这样的话阳明病的本证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里，把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面具体谈阳明湿热发黄证的证治。
阳明湿热发黄，它的成因是什么？我们在讲阳明病概说的时候曾经谈到，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器一膜相连，脾和胃经脉相互络属，所以他们在生理上纳化相依、升降相因，燥湿相济，有着密切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收，以及传输、排泄糟粕这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体的气血生化之源，是人体的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阳常常有着密切的关系。
我们现在要讲的湿热发黄证，从他的成因的角度来说，就是阳明的热，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗？如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成了阳明的腑实证。如果进入阳明的热邪，没有从阳明燥化，而从太阴湿化的话，这当然需要人体素质的条件，这就是素体脾气不足，水湿内盛，这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了，阳明的湿热发黄的证侯。
形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄证的主证是什么，我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的，主证中提到了〃小便不利〃，提到了〃但头汗出，身无热，剂颈而还〃，提到了〃身黄如橘子色〃，也提到了〃腹满〃，也提到了〃渴饮水浆〃和〃心中懊恼〃。
我们分别把湿热发黄证中，出现的这些主证，它们的病机做一个介绍。
小便不利，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，机体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能，但是湿和热相结合以后，就像我们以前曾经说到的，〃湿热相合，如油入面，难解难分〃，湿由于受到热邪的这种牵制，就不能够从小便外排，所以它表现了小便不利。
〃但头汗出，身无汗〃，我们前面也提到了这个症状，就是热欲外越，因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是〃诸阳之会〃，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。
《伤寒论》中的〃但头汗出〃的〃但〃字，它不是表转折的，它的意思是〃仅仅〃、〃只是〃，只是见到头上出汗。原文还说〃剂颈而还〃汗出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越而为汗，受到湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗。这样的话，湿不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本色是黄色，所以就出现了发黄。
在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃有关。所以我认为古人关于发黄，之所以放到阳明和太阴病篇来讨论，是把发黄的这种黄的颜色，和中焦脾土联系起来的结果，并没有特别的提到肝和胆。
五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念。关于五行学说，我们应当说，在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里都学到过。不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的〃行〃是指气的五种运动方式，而我们一般情况下呢，把〃五行〃和〃五材〃混淆起来了，认为木、火、土、金、水，是指的具体的五种元素、五种物质，认为构成大自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就是〃形而下'的东西，它不能够再化育生命。
《黄帝内经》有一句话，叫做〃在天为气，在地成形〃。五行是讲的〃在天为气〃的气的运动，五材是讲的〃在地成形〃。我们看得见，摸的着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那么看的见的、摸的着的这些东西，充其量就是五材。古代《左传》就有〃天生五材，民并用之〃的话，它是〃形而下〃的东西，它不能够再化育生命，只有〃形而上〃的气的运动，才能够化育生命。
所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常说的，《伤寒卒病论》的自序，说〃天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏〃，这显然是指的大自然界气的运动状态，正因为天有五行，五类气的运动状态，才化育了生命，所以所有的生命，无不被打上五行的烙印。
我在前面曾经说过，中医在研究，人体的生理和病理的时候，所采取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事。实际五行学说也是仰观天文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白天是看太阳，其实不用看，都知道有太阳。俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳。这个问题我们在前面已经说过了，如果没有�