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蒸之名，而痨症中以骨蒸为多见，骨蒸之病根在肾，肾主骨，
瘵病真阴亏损，内热炽盛，患者自觉其热从骨髓中蒸发而出，
暮热早凉，两颧发烧，五心烦热，喘促溺赤。并见纳差神疲，体
倦乏力。
蒸为虚劳病变，不为痨瘵所专有。虚劳病变为痨瘵之病
理基础，故瘵疾必见蒸热。
蒸与疳可相互转化，相因为病。如《巢氏病源》“虚劳骨蒸
候”记载：“久蒸不除，多变成疳。”而“湿病诸候”中“疳疾”条又
云：“五疳缓者则变成五蒸”。
关于疳病，后世医籍仅见于儿科，其实当为痨病之一种中
晚期症状。明代万全之《育婴秘诀》早已指出：“儿童十六岁以
下其病为疳；十六岁以上其病为痨。疳痨即气血虚惫、脾胃受
病之所致。”万氏将疳痨视为一病之两个不同阶段，以年龄加
以划分。须知小儿疳病当属虚劳范畴，其中虽有痨瘵。但多属
虚劳。属痨瘵者，疳症为痨病中一种证候，不作独立疾病。而
于成年痨病患者中，疳症同样为痨病之一种重要证候。
所谓疳，乃脾胃运化失常所致之慢性营养障碍性病证。
虽有热疳，冷疳，疳痨、丁奚、哺露等数十名称，而其实质，不外
因虚劳或痨瘵导致脾胃运化失职，饮食精微不能化生气血、滋
养百骸，渐至气血俱虚而造成形体及五脏之病变。临床多见
面黄肌瘦、毛发枯黄、纳谷不振、脘腹胀满、大便失调等证。严
重者可兼见紫癜、浮肿、口唇喉舌生疮、肛门湿烂、淋巴结肿胀
或久溃不敛等证。验之临证，此类症状确为痨瘵久病患者所
常见。
综合尸、疰、疳、蒸四大证所现证候，以全身者为多，局部
证候较少，而肺部证候则更少。瘵疾中痨虫多犯肺脏，而后世
医书所论瘵疾实际多指肺痨而言，何以尸、疰、疳、蒸四大证
中，不见肺痨证候？盖尸注疳蒸所叙证候为全身症状，乃痨瘵
诸证之总论，临床当据不同之发病部位，增加相应之局部证
候。如肺痨现代中医将其主证概括为咳嗽、咳血、潮热、盗汗
四证。而明代《医学入门》“痨瘵”篇中更加遗精、泄泻两证而
为六证。其实无论四证抑或六证，部分症状已包括于尸、疰、
疳、蒸诸病候之中。如遗精、盗汗已包括于“尸注”之“淋沥”证
中；泄泻显属疳证；潮热为骨蒸病候，而咳嗽、咳血不见于尸、
注、疳、蒸四大证中，因咳嗽、咳血虽为肺痨必见之症，但仅为
肺脏之局部症状，故尸疰疳蒸诸证中不加叙述。后世医家所
叙痨瘵已不如古人包罗万象，多仅以肺痨为言。而咳嗽、咳
血、潮热、盗汗所谓肺痨之四大主汪，其实仍以尸注疳蒸诸证
为基础，加上邪犯肺金所见之局部症状而成。
三、痨瘵治疗大法
至于痨瘵治法，本文不加讨论，仅略述其大法。《医学正
传》倡“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”两大
治疗原则。证之临床，似嫌不足。此病多属阴虚内热，且其热
深痼，不易遽除，因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、
杀虫为治疗痨瘵之三大关键，非独肺痨为然也。
药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰：“劳瘵最为难
治，轻者用药数十服，重者期以岁年。然必须病人惜命，坚心
定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此谓内外
交治，庶可保全”，
大小肠脉诊部位辨
脉诊五脏六腑皆有定位：左寸心；左关肝胆；左尺肾与膀
胱；右寸肺；右关脾胃；右尺肾与命门，自叔和倡导以还，历代
医家成宗之从之，已成千古定论。虽偶有一二异议，终不能易
电。惟大肠与小肠两腑，在寸在尺，诸说不一，而见仁见智，各
有至理焉。
陆定圃《冷庐医活》曰：“大肠脉候左寸，小肠脉候右寸，此
《脉诀》之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺，李士材称为千古
只眼，后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺？
依旧扑朔迷离，令人莫衷一是。
小肠脉候于左寸，大肠脉候于右寸，诸书辩论颇多，姑不
赘述。而大小肠察于两尺，前人早起疑窦。如《古今医案按》
载虞天民“治一妇人年五十余，小腹有块作痛二月余。一医作
死血治，与四物加桃仁：等药，不效。又以五灵脂、延胡索、乳
香、没药、三棱、莪术等丸服，又不效。其六脉沉伏，两尺脉绝
无。虞曰：‘此乃结粪在下焦作痛耳，非死血也。’依法治之，下
黑粪如梅核者碗许而愈。”俞震按：“尺脉沉实，则为下结粪。
今两尺绝无而断结粪，又见取脉之巧非出一途。”余谓此非取
脉之巧拙，乃为大小肠本不该侯于两尺部之明证。
清季龙柏氏著《脉药联珠》一书，于大小肠之脉诊部位，标
新立异，自成一说。其书曰：“古脉诀皆以大肠附肺，小肠附
心，包络附命门，以为火附火，而金附金也。独不知心肺乃清
净之腑，居之最高。而大肠为传导之官，行之最下，岂得与之
同部？况经云：“上附上，右外以侯肺，内以侯胸中；左外以侯
心，内以侯膻中。并未及于大小肠，足见不附两寸可知也。夫
胸中者，腔之内，肺之外空处电；膻中者，肺之下，包络之外空
处也。夫既候膻中，非包络而何？包络之居左寸无疑，岂得置
于右尺？况于肝木厥阴同位，其附左寸更无疑矣。又口：左寸
之下，关之上，曰人迎之表，正应小肠太阳经也：右寸之下，关
之上，曰气口之里，正应大肠阳明经也。余于斯道究心有年，
切脉应症未尝差失，故更以易。非敢臆度也。”
按前说“左寸之下，关之上，曰人迎之表。”“右寸之下，关
之上，曰气口之里。”非谓人迎气口位于两寸关之中间，而谓人
迎位于左关，气口位于右关。故“关之上”一语中之“上”字，不
当解为“在关部之上方”，而应解作“正在关之部位上。”李士材
《诊家正眼》曰：“按古称关前一分，人命之主，左为人迎。以察
外因；右为气口，以察内因。”“夫寸关尺三部，各占三分，共成
寸口。故知关前一分，正在关之前一分也。”以是可见人迎、气
口实在左右两关之前端，并不在寸关两部之中间。直捷而论，
则人迎属在左关，气口属在右关。龙氏谓小肠经候于人迎，实
即候于左关之前端。大肠经候于气口，实即候于右关之前端。
若以腑论之，则其部位当在关部之中下端，故其在《脉药联珠》
“入手认脉脏腑部位脉诀”一节中，直抉心源：“左尺属水，膀胱
与肾；小肠肝胆，左关细认；心君包络，膻中左寸；右尺三焦，相
火曰命；右关脾胃，大肠附盛；胸中肺金，右寸部定；左寸关间。
人迎表症；右寸关间，气口里应。”
高阳生《脉诀》虽将大小肠之脉诊部位定于两寸，而于“芤
脉”条下却曰“寸芤积血在胸中，关内逢芤肠里痈”，又将肠痈
之诊断，明确定于关部。余意此非前后矛盾而然，可能前者从
《脉经》承袭而来，后者为作者临证实践所得。无独有偶，宋代
王明清《挥尘录》卷二“余话”中记载名医杨吉老之婿凭关部芤
脉治肠痈一例，恰为《脉诀》作佐证。
“杨吉老者，泗州人，以医术闻四方。有儒生李氏子，弃
业，愿娶其女，以受其学，执了婿礼甚恭。吉老尽以精微告之。
一日，有灵璧县富家妇有疾，遣人邀李生以往。李初视脉云：
‘肠胃间有所苦耶？’妇曰：‘肠中痛不可忍，而大便从小便中
出。医者皆以为无此证，不可治，故欲屈君子。’李曰：‘试为筹
之，若姑服我之药，三日当有瘥。不然，非某所知。’下小元子
数十粒，煎黄芪汤下之。富家依其言。下脓血数升而愈。富家
大喜，赠钱五十万，置酒以问之。曰：‘始切脉时，觉芤脉现于
肠部。王叔和《脉诀》云：‘寸口积血在胸中，关内逢芤肠里
痈，’此痈生肠内所以致。然所服者，乃云母膏为丸耳。切脉
至此，可以言医矣。李后以医科乃第，至博士。”
余谓大肠诊于右关，小肠诊于左关，较之诊于两寸或两
尺，不仅更符临床之实际，且深契于脏腑之排列。倘以现代医
学中“系统”二字将中医脏象作一归纳，则一目了然：左寸诊循
环系统；右寸诊呼吸系统；左尺诊泌尿系统；右尺诊生殖系统；
左右两关则共诊消化系统。由是观之，界划井然，紊丝不乱。
再观古典医籍，脾胃与肠，每每混杂不分。古云“大腹属
脾”，而大腹中所藏者正是大肠与小肠。仲景《伤寒论》谓“阳
明之为病，胃家实是也。”主证为燥屎内结，法用攻下。据证据
法，皆是肠病肠治，而非胃病胃治也。书中明言“有燥屎在胃
中”，实为“有燥屎在肠中”，此属常识，已不须辨之矣。
综上所述，大肠诊在右关，小肠定于左关，自无疑义也。
脉学三题
一、自病亲验脉双弦
弦为肝经之主脉，肝属木而气横，因而每易侵凌其他脏腑
而变生病患，故魏之琇尝言曰：“肝为万病之贼。”临证间常见
弦脉或兼弦之脉，掌握弦脉之诊察方法及诊断意义，既极需
要，亦极重要。弦脉有单弦、双弦之分，恒常之说弦脉，实为单
弦脉。即无论左右手，一手仅见一道呈现弦象之脉象，亦即通
常所说之弦脉。另有一种双弦脉，虽所见较少，然一旦出现多
主重病、久病或证情复杂之病，此时倘不能把握病机、当机立
断，则毫厘千里之失在所难免，故仍有研究之必要。余于六十
年代一病非轻，沉困之极，脉见双弦挺劲，屡访名流，竟无识其
脉而能论其证者，所用方药不惟无效，反致益疾。每忆及此孟
城心有余悸，今据余之切身体验，将双弦脉稍加引述，以饷读
者。
双弦脉之体状，前贤有两种见解：
一者以左右两手中，见于一手为单，见于两手即为双，意
即左右手同时出现弦脉者为双弦。如《四诊抉微》引《脉鉴》
云：“两手脉弦为双，一手脉弦为单。”而戴同父更以“两关俱
弦，谓之双弦。”两者虽小有不同，实则仍属一类。
另者认为双弦脉当于一手寸口脉中出现两道弦脉，或见
于左手，或见于右手，若左右两手俱见则为四道弦脉，即左右
手各有两道弦脉。如日人丹波元简之《脉学辑要》引吴山甫
曰：“双弦者，脉来如引二线也……若单弦，只一线耳。”又如徐
忠可于《金匮要略论注》中曰：“有一手两条脉，亦日双弦。”
上述两种意见中余意为当以后者为是。盖前者所述即是
普通之弦脉，或见于一手，或同见于两手者，亦即通常所说之
“单弦脉。”余当年于病中所现乃左右手各有两道弦细挺劲之
脉，平行而驶，稍带数象，按之不衰。亦有人曾见患者一手之
两道弦脉并不平行，而呈高低昂藏之形，理亦可通，而余未之
见也，存之以待明者。
其次，双弦脉之主病，不出弦脉主病之范围，前人论述可
概括为三条：一为《脉经》之说“双弦则胁下拘急而痛。”滑伯
仁，吴山甫皆土于此说。二曰“双弦寒痼”。张璐玉《诊宗三
昧》，徐洄溪《脉诀启悟注释》，李延罡《脉诀汇辨》等见解相同。
三为双弦主虚。如徐忠可于《金匮要略论注》中曰：“此乃元气
不壮之人往往多见此脉，亦主虚，适遇概温补中气，兼化痰。
应手而愈。”
就余当时之病状而论（参见“镇肝涤痰疗癫狂”篇上半部
分），为心肝痰热内扰，兼阴虚气郁，经巢念祖先生治以清肝涤
痰、养阴安神而效。彼时见证之中，最为主要之症为腹笥气撑
作疼，牵引两胁不适，应于上述第一条。确亦见虚，而非宜温
补。最不同者为寒热相左，彼主寒痼，余为肝热。此非前贤论
述之误，须知脉乃四诊之末，须合望闻问而断，始为合辙。倘
单以脉论，则脉有兼象，亦应取之沉候，此处常为主脉真性隐
伏之地，诊脉者不可忽也。如为寒痼，必双弦而兼见沉、迟、
紧、涩等象。如余自病时所主痰热，乃双弦劲细有力兼带滑
数，按之不减。于此等处细心体认，必有意外收获。久久纯
熟，自可出奇制胜。
二、芤脉求是
芤脉之形态，前人皆以慈葱为譬，因是形象模拟，以致理
解不一，而成分岐。古籍中对此有两种见解：一者以浮沉俱
有，中候独空，为芤脉之体状。如《脉诀汇辨》曰：“芤草状，与
葱无异，假令以指候葱，浮候之着上面之葱皮；中候之，正当葱
之中空处；沉候之又着下面之葱皮。”二者主以两边俱有，中
央独空，如《脉经》曰：“芤脉浮大而软，按之中央空。”又如《四
诊抉微》：“芤形脉大软如葱，按之傍有中央空。”
上述二种意见相类而不相同：两者均以慈葱为喻，一者执
其左右，一者据其上下，而所成之脉体形象仅略有参差，无有
本质区别。今人《肖通吾脉决及脉案》，则将上述两种意见合
二为一：“芤脉之主要特征是四周浮大，中间空虚，并非浮沉取
之有，惟独中取不见。”
对于芤脉体状之意见，余赞同叔和《脉经》之说。芤脉于
临床中很少见到．较难实证。余曾见一说，以细小柔软而具一
定弹性之橡皮管与人体之血管类比，芤脉见于大出血之后，此
时动脉管由血容量急剧减少，而血管尚未收缩，或因失血过多
一时无力收缩，血管之张力仍在，脉管中气多血少，故此时按
之脉体见软，正与橡管中充满气体按之绵软有所近似。若以
指诊于橡管之上，浮取则软大，中取则“脉”体中间较浮取更
软，而“脉”体之两边较中间稍为充实有力，若是虚脉则两边与
中间同样无力，而其绵软之脉体则相对呈现阔大。如再于橡
管上沉取之，极难分清指下有底面橡管之感觉，盖芤脉出现
时，一般情况下，其血管周边之张力基本相同，则芤脉浮取时
仅感觉血管上面之张力，中取时两边之脉管受到压缩，则张力
增加，故见“两边实”，沉取时，脉管上部之张力加上血管内血
液流动之力，已大大超过脉管底面之张力，故沉取不可能有
“又着下面葱皮”之感觉。此一描述似为想象之成分居多，但
却符合临床实际。
至于芤脉之主病，主以大出血诸家皆无异议，而《脉诀》主
以瘀血及痈脓，为诸多医家所不纳。《濒湖脉学》引《脉诀》之
语，亦屡为他人所诟病，其实上述两者皆为芤脉所主之病症。
大出血虽病灶在于局部，而一经出血，必迅速波及全身，当视
为全身性疾病，故其出现芤脉，亦必寸关尺三部俱见。且所见
时间甚短，失血之后脉道不充，及血管张力随之减退，脉管收
缩，即变现为细脉或弦细，或细涩之类，必不再见芤脉，故临证
之际，芤脉不常见也。
芤脉主瘀血及痈脓者，脉象俘在时间亦较长，非如大出血
之芤脉呈一时性。余推测其形成之机转，乃缘气血运行受阻
而然。“脉乃血派，气血之先。”谓脉搏之跳动乃是肌体气血运
行之信息反应，当某一脏器或组织无病时，其气血运行畅通，
与其相应之脉诊部位亦呈止常脉象。当其局部或瘀血凝滞，
或痈脓内生，偏于脏腑或组织之某一侧，则另一侧仍可流通气
血，不过受其影响，使流通面积变小，且因受到阻碍而不畅，故
于脉诊部位仍见一道脉，仅呈细涩而已。如瘀血与痈脓阻于
气血运行之中间，气血必从其两侧或四周运行，其脉气信息反
应于脉位之上，亦为左右两道细小涩滞之脉，似属在理。至于
兼有火象，则既生痈脓必有郁热，至于瘀血兼热，前人谓痞坚
之处必有伏阳，瘀久化热，亦势所必然。芤脉主瘀，医籍中时
有所见，如孙东宿《生生子医案》卷一治“光禄公”胁痛案，孙氏
据脉论证，辨为痰火，“如瘀血，脉必沉伏，或芤、或涩也。”将芤
脉与涩脉、沉伏脉相提并论，同主瘀血。又如《陈逊斋医学笔
记》载：“虚人虽有瘀血，其脉亦芤，必有一部带弦，宜兼补以去
其血，桃核承气汤加人参五钱，分三服缓攻之，可救十之二、
三。”可见芤脉主病具有两重性：既主失血，又主瘀血。其所主
失血仅在大出血之初期，失血既久，脉必改变。主瘀之时，当
芤而有力，或兼弦、涩、沉伏等象。
三、观雨悟散形
关于散脉之形态，《脉经》曰：“散脉大而散。”后世医家多
宗叔和之说，不过文字更为详尽，终未出其范围。如有谓浮大
而散不收者，有谓漫无根蒂者，更有描述如杨柳飘絮，踪迹散
漫者。然散脉之体状究竟如何？于指下如何体认？何谓“涣
散不收”？何谓“漫无根蒂”？何谓如“柳絮飘忽而踪迹散漫”？
咏法为医家之实用技�