按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
肾之阳，易造成下焦脾肾虚寒与上焦心肺郁热相间出现的虚实寒热错综复杂的危重证候。
从病的先后和传变来看，本病由肺而起，逐渐波及心，长期反复发作，进一步影响到脾、肾，后期则以心肾功能衰退为主要表现。具体来讲，肺主气，司呼吸，上通气道、咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，肺为五脏之华盖，又属娇脏，不耐寒热，因此，外邪侵袭人体，首先犯肺，导致肺失宣降，肺气逆乱，发为咳喘。咳喘既久，痰热内蕴，渐至肺气虚而短气、喘促，肺伤日久，必及于心。心与肺同居上焦，肺主气，朝百脉，辅心而行血脉。肺气虚、气滞，不能治理调节心血的运行，则心气虚衰，无力推动血脉，血流不畅，而致血瘀，出现心悸、唇甲紫绀、胁下痞块等血瘀之候。心血不足，血不养心，则更加重瘀滞及水肿。肾主水而肺为水之上源，《景岳全书》载： “盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚，则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所制而妄行。”水液代谢失调，溢于肌肤，则为水肿；水液停积，则为痰饮；水邪泛滥，则面浮肢肿；水饮上凌心肺，故心悸喘咳。又肺失肃降，也可导致肾阳不升，肾不纳气，则气喘更为加剧。因此，本病虽曰肺心，实则以心血瘀阻、肾不主水、阳虚水泛为病机之根本，故应着重从肾心论治。
发病脏腑虽然以心肾为主，但肺、肝、脾等脏往往多被涉及，痰饮、瘀血、气滞、气虚、阴虚、阳虚、寒象、热象常相夹在一起，只不过随着病情的变化，出现孰者为主，孰者为辅，孰多孰少而已。故在治疗用药上，也应随着证候的变化，在抓住主要原因进行治疗的同时，不忘辅以第二位、第三位的治疗方法，以达到标本兼顾、综合治理、提高疗效的目的。
基于上述思路，结合多年的治疗肺心病之经验。李老常将肺心病分为五种证型，详见下述： 一、心肾阳虚，痰饮阻滞型 ＇证候表现＇气短咳喘不能平卧，吐泡沫痰，轻度浮肿，四肢厥冷，怯寒，舌苔白，脉沉细弱或沉细微而数。
＇治则＇宣阳化饮。
＇方药＇真武汤加减：
附子3～6克 茯苓5克 白术6克 白芍6克 生姜3片 杏仁3克 人参3克
＇加减＇瘀血阻滞，轻度紫绀者，加丹参6克。
＇案例＇
刘某，男，55岁。门诊号：86274。
1964年1月21日初诊：咳嗽30多年，咳喘气短，上坡或用力、负重时加重20余年。近1年来日渐严重，尤其最近入冬以来，咳喘气短，不能平卧，心悸浮肿。经用氨茶碱、抗生素类药物无效，后改予中药止咳定喘治疗2个月亦无效。现症怯寒，四肢厥冷，脉沉微。治宜温肾化饮。方用真武汤加减：
附子5克 党参3克 杏仁3克 陈皮6克 茯苓5克白术6克 白芍6克 生姜3片
服药2剂后气短稍见好转，以后根据腹胀时加厚朴3克，咳嗽严重时加紫菀6克的加减法，治疗1个月，浮肿、气短、咳喘诸症大多消失。
按：本案证属心肾阳虚，痰饮上冲，故在温阳利水湿之真武汤基础上加杏仁、陈皮以温化寒痰，党参益气健脾，合苓、术以治生痰之源。 二、上实下虚，痰浊中阻型 ＇证候表现＇咳喘而不能平卧， 胃脘痞满，口苦口千，颜面或眼睑浮肿较重，头部时时汗出，足冷，或手足厥冷，舌苔黄厚，或黄腻，脉弦滑。
＇治则＇化痰降逆温肾。
＇方药＇苏子降气汤加减：
苏子9克 橘红6克 半夏6克 当归6克 前胡6克厚朴6克 肉桂5～6克 黑锡丹3克 人参3克
＇案例＇
安某，女，46岁。门诊号：56972。
1962年11月22日初诊：咳嗽30余年，喘20多年，近三四年来加重，尤其今年入冬以来，病情更重，喘咳吐痰，不能乎卧，颜面、四肢、腹部均浮肿，尤以食后咳喘更重，头汗出，足冷如冰，舌苔黄厚而腻，口唇、舌、面颊、手指均青紫，脉弦滑。证属上实下虚、痰饮不化之重症。治宜化痰降逆温肾。方用苏子降气汤加减：
苏子9克 橘红6克 半夏9克 当归9克 前胡9克厚朴9克 肉桂9克 黑锡丹3克 党参6克 补骨脂9克
服药2剂后咳喘好转，又继服4剂后，根据情况改予金匱肾气丸合黄芪鳖甲散加减治之，2月而安。
按：本例患者为上实下虚、痰饮不化之重症，故用苏子降气汤加重肉桂用量，另加补肾助阳之补骨脂，意在加强温肾助阳，益火之源，以救下虚。 三、肾阳不足．寒水上冲型 ＇证候表现＇咳喘不能平卧，头汗如珠，腰腿疼痛，足冷如冰，下肢浮肿，舌苔白，脉弦紧，尺大或两尺均微。
＇治则＇温肾纳气。
＇方药＇金匮肾气丸加减：
生地9克 山药9克 山萸肉9克 五味子9克 茯苓9克 泽泻9克 丹皮9克 附子9克 肉桂5～9克 车前子9克 怀牛膝9克
若无山萸肉，可改用补骨脂9克。
＇案例＇
张某，女，40岁。门诊号：27898。
1960年3月18日初诊：咳喘数十年，近1月来连续喘嗽不止，不能平卧，心悸，腰酸背困，足冷如冰，7～8天来下肢出现浮肿，咳喘更加严重，头汗时出，但足趾更冷，经西药抗生素、氨茶碱，中药小青龙汤、苏子降气汤、射干麻黄汤、定喘汤等治疗半月余无效。口唇舌质微青紫，舌苔白，脉沉细，尺大而弦。治宜温肾纳气。方用金匮肾气丸加减：
生地12克 山药9克 山萸9克 茯苓9克 五味子9克 泽泻9克 丹皮9克 车前子9克 附子9克 肉桂9克 怀牛膝9克
服药2剂，咳喘明显改善，浮肿亦大部分消失．继续原方治疗半月，症状大部分消失。
按：本例咳喘患者属肾阳虚，肾不纳气型，故用济生肾气丸温阳补肾而利水。方中五味子与六味地黄汤合用名都气丸，主治肾阴虚而气喘呃逆者，五味子功擅纳气平喘，故本方能在温补肾阳之基础上增加利水消肿、纳气平喘之功效。 四、痰饮不化．气阴两虚．气滞血瘀型 ＇证候表现＇咳嗽气短，不得平卧，全身浮肿，口苦口千，头晕头痛，心烦心悸，时而胸胁窜痛，烦躁易怒，舌苔白，质暗，口唇紫暗，脉弦滑。
＇治则＇治宜补气养阴以培本，理气化痰祛瘀治其标。
＇方药＇咳嗽遗尿方加减：
柴胡6克 半夏9克 陈皮9克 青皮9克 党参9克麦冬9克 五味子9克 当归9克 白芍9克 黄芩9克
＇加减＇咳嗽严重者，加紫菀9克。若无柴胡，可改用川芎9克。
＇案例＇
柳某，女，54岁。门诊号：49051。
1961年11月20日初诊：咳嗽30余年，气短10余年。最近入冬以来咳嗽气短严重，不能乎卧，不能走路，心烦心悸，胸胁时而窜痛，头晕头痛，食欲很差，手足心热，口干苦，下肢高度浮肿，舌苔白，口唇舌质均紫暗，脉弦滑。治宜益气养阴以培本，理气化痰祛瘀治其标。方用咳嗽遗尿方加减：
柴胡9克 当归9克 白芍9克 麦冬9克 党参9克五味子9克 半夏9克 陈皮9克 黄芩9克 紫菀9克茯苓9克
服药2剂后．咳喘气短、浮肿均明显改善，继服40剂而症状基本消失。 五、气阴两虚，痰浊中阻．上热下寒型 ＇证候表现＇喘咳气短不能平卧，或因精神极度疲惫而不能坐起，或不能翻身，全身浮肿，或下肢浮肿，全身极度消瘦，口苦干，夜间尤甚，腹胀而怕冷，烦躁易怒，心悸心烦，脉弦滑而大或虚大，舌苔薄白或光剥如镜，舌质紫暗。
＇治则＇益气养阴，理气化痰，清热温肾。
＇方药＇黄芪鳖甲散加减：
黄芪＇5克 人参6克 地骨皮9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麦冬9克 肉桂9克 陈皮9克 甘草6克
＇加减＇心悸较重者，加五味子9克。
＇案例＇
郭某，女，73岁。门诊号：68243。
1963年1＇月24日初诊：3年前曾因气胸而手术治疗，术后经常气短，疲乏无力。近7—8天来发现咳喘、浮肿、紫绀，西医诊断为肺心病。给予地高辛、氨茶碱及青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等抗生素而病情不见好转，并出现呕吐、神志朦胧、时而谵语等现象。患者家属要求中药配合治疗。查其舌质如猪腰子之状，喉中痰声辘辘，神志朦胧，时而谵语，轻度浮肿，脉弦滑大。证属气阴欲脱、痰浊中阻、上热下寒之重症。治宜益气滋阴温肾以固其脱，辅以理气化痰清热平喘以治其标。方用黄芪鳖甲散加减：
黄芪15克 人参6克 五味子9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麦冬9克 肉桂9克 陈皮9克 甘草6克
2天1夜，连服3剂后，第2天夜晚神志完全清楚，精神好转，咳喘、气短、浮肿亦减轻。继服3剂后，咳喘气短大部分消失，浮肿亦减六七成。嘱其停用西药，单独服用中药36剂而基本痊愈。
按：本案属气阴两虚、痰浊壅盛、寒热错杂之危急重症，故重用黄芪合用人参益气固脱，生脉散（人参、麦冬、五味子）合生地、白芍重剂滋阴生津，上述两组药益气滋阴以治其本。二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）燥湿化痰，理气和中，可祛壅阻中焦之痰浊；紫菀辛苦温，化痰止咳平喘；柴胡、知母清热；肉桂辛甘大热，温补脾肾之阳而散寒。诸药配伍，标本兼顾，寒热并用，故能使气阴复而正气得固，痰浊除而咳喘自止。
心力衰竭
心衰多阳虚 补阳宜小剂
少火能生气 壮火则食气
心力衰竭，从总的方面看是一个心肾阳虚证，所以常用真武汤加人参、杏仁取效。又因本证是一个正虚邪实证。补阳则阴不支，补阴则阳易败，所以用药稍有不慎即会使病情加重。例如：患者和某，女，35岁，风湿性心脏病，二尖辦狭窄，反复咳血20年。2年前在某院手术后出现全心衰竭，至今不但不见改善，反日渐严重。全身浮肿，尿少，呼吸困难，心悸心烦，不得平卧。改请某医以中药治疗。医查其症见口渴身热，心悸心烦，气短而喘，不得平卧，脉数而结代（注：应称促代脉），诊为心阴亏损。处方：人参10克，麦冬10克，生地10克，花粉15克，黄连10克，五味子10克，石斛1O克，白芍15克，甘草10克。并继续配合服用地高辛等西药。服药后，是夜诸症更加严重，呼吸困难，神色慌张，有欲死之状。邀李老诊视，李老云：患者高度水肿，心悸气短，乃心肾阳虚、水气上逆凌犯心肺之象，危证也，急宜真武汤加减治之。处方：附子l克，白芍1．5克，白术1。5克，人参1克，茯苓1．5克，杏仁1克。次日之晨，诊其浮肿减轻，尿量增多，呼吸困难明显改善。此时因李老公务繁忙，由笔者代其诊治，患者家属云： “此方量小力微，病情深重，可否改加分量？”前医亦适在其侧，云：“兵微将寡岂能制大敌，不可也。”余听后亦感颇有道理，乃在原方上加1O倍量予之。次日，家属来邀云：“诸症加剧，请速前往诊治。”李老询诸症之后，云：“此患阴阳大衰，又兼水肿实邪，正虚而邪实，补其阳则阴大伤，而烦躁倍加，补其阴则阳气难支，浮肿短气更甚。其脉一息七至，且有间歇，乃阴不恋阳，阳气欲败，非热盛之实证，亦非阴虚有热之虚证，故治之宜小剂耳。君不知《内经》有‘少火生气，壮火食气’乎！此病用药之量稍有不慎，则命在顷刻矣。”余遵其意，再以原方原量子之。1月之后，患者呼吸困难大见改善，浮肿消失，并能到户外活动。
眩
晕
眩晕四证 风火痰虚
风为病源 治从肝脾
眩是眼黑，晕是头旋，眩晕即古人所说的头旋眼黑，俗语所谓发“黑眼风”是也。此证轻者闭目定神则止，重者如坐车船，甚者不敢开目，自觉天旋地转，不能站立。对于该病的病因病机，历代医家虽众说纷纭，但明清以来，临床医家多宗汉代张仲景及金元四大家中刘河间、朱丹溪的“无痰不作眩”理论，主张痰为病源，从痰论治。如《金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治篇》说： “心下有支饮，其人苦冒眩。泽泻汤主之……卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”后世刘河间、朱丹溪在此基础上进一步提出“无痰不作眩”、“因痰致眩”的学说。如《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。无痰则不作眩……”李老对此有不同看法，认为眩晕总分四类证候，即风、火、痰、虚，其中风为病源，即痰、火皆因风起，在脏腑病机上，与肝、脾、．肾最为相关，且实证多起于肝，虚证多源于脾肾。 一、风火痰郁，起于肝风 眩晕本是风的症状，但这里的风，多属内风，正如《医学从众录》言：“以为风者，非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居，厥阴气逆，于是风升火动，风生必夹木势而克土，土病则聚液而成痰。”《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。 “肝开窍于目”。肝上连目系而应于风，肝气易郁，肝阳易亢，肝阴易虚，这些均易引致肝风内动，风动则火随风升，火升则痰因火动，风夹痰、火上冲于头目，则发为眩晕之症。因此，李老认为眩晕的主要原因就是肝风内动，故治眩之中，应时时不忘肝风，可随证加入天麻、钩藤、菊花、石决明等平肝熄风之品。
附案：
案一 侯某，女，69岁。门诊号：51458。
＇962年2月23日初诊：主诉：头晕目眩，心悸，头目胀痛。面潮红。素有高血压病病史，舌苔薄白，脉弦。证属肝肾亏虚，肝阳上亢型。治宜补肝肾，潜肝阳，熄肝风。处方：
生石决明9克 杭菊花9克 天麻6克 橘红6克 生龙牡各9克 茯神4．5克 半夏4．5克 薄荷3克 生杜仲9克 牛膝9克
服上方3剂，头晕目眩明显减轻，但仍有头胀头痛感。原方加钩藤9克，继服1剂，诸症大都消失。
按：此患者年逾古稀，肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢，发为眩晕。故治宜补肝肾，潜肝阳，熄肝风。方中杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨，益腰膝；天麻、钩藤、石决明、生龙牡等潜肝阳，熄肝风；橘红、半夏健脾化痰，和中降逆止呕；菊花疏散风热，清肝明目，薄荷散风热而清利头目；茯神安神定悸，以增强平肝潜阳之功。诸药配伍可补肝肾而潜肝阳，化痰浊而散风热，达到熄肝风而止眩晕的目的。
案二 王某，男，26岁。门诊号：79257。
1963年6月14日初诊：头晕，头痛，视物不清，直视，眼球不活动已半月余，经省城某医院眼科诊断为“内直肌麻痹”。舌苔薄白，脉滑。证属肝旺脾虚，风痰上扰型。治宜平肝熄风，燥湿化痰。方用二陈汤加味：
橘红7。5克 半夏6克 南星4．5克 茯苓6克 杭菊花6克 枳壳4。5克 僵蚕6克 全蝎3克 甘草3克
服上方2剂后，头晕、头痛消失。上方去菊花继服2剂后，眼球稍能活动，嘱其守方继服10剂后眼球活动复常，视物渐清。
按：此案系肝旺脾虚，风痰上扰，蒙蔽清窍所致，故以二陈汤加平肝熄风之品治之。方中二陈汤健脾理气，燥湿化痰。南星助半夏以化痰，并善除经络中之风痰，主要用于由风痰上扰所致的头目眩晕。全蝎辛而善走，为熄风、祛风之要药，专能熄风解痉，祛风止痛，并能引诸熄风之药直达病所，以增强诸药熄风止痉定搐之作用。僵蚕善于疏散肝经风热，菊花则平肝明目而止眩。诸药配伍，健脾燥湿化痰，平肝熄风而解痉，达到风痰除而眩晕停、眼转动而视物清的效果。 二、痰浊致眩．脾虚湿盛 脾主运化升清，但在病理情况下又是“生痰之源”。脾之功能正常，则水谷得以运化，其中之精微物质赖脾气之升清上输于肺而营运全身，浊阴下降，使糟粕得以排泄。若嗜酒肥甘，饥饱无常，或思虑劳倦，伤及于脾，则脾失健运，水谷不能化为精微，聚湿而生痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，发为眩晕。若痰浊郁久，极易化火，痰火上犯清窍，亦可致眩晕加重。如《医灯续焰》说：“胸中痰浊，随气上升，头目高而空明，清阳所注，淆浊之气扰乱其间，欲其不晕不眩，不再得矣。或兼见吐痰呕饮、胸痞肠鸣等症，脉左滑。”《丹溪心法．头眩）也说：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主……无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”同时，脾之运化升清有赖于肝气疏泄调畅气机，若肝木横肆，乘及脾土，则可致使脾虚，从而形成肝气犯脾、痰浊中阻的眩晕，甚至形成虚中夹实、寒热错杂的证候。因此，在治疗上，应以健脾燥湿化痰为主，方用六君、二陈之类，根据具体证候不同，或加理气、平肝、祛风、熄风之品等。
附案：
案一 李某，女，47岁。门诊号：20244。
1959年10月7日初诊：头晕近2周，近日渐加重，伴有恶心、汗出、纳呆、乏力，舌苔白腻，脉沉细无力。证属脾胃虚弱，痰浊中阻。治宜健脾益气、燥湿化痰为主，兼以镇肝熄风，收敛止汗。方用六君子汤加味：
党参9克 生白术9克 茯苓7．5克 半夏6克 陈皮4．5克 鸡内金4．5克 生龙骨9克 生牡蛎9克 远志4．5克 炙甘草3克
二诊：服上方2剂后，头晕恶心、纳呆、汗出、乏力均减轻，惟大便时有下坠感，同时