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老师：所谓气郁，即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多，归结起来，不外乎虚实两类。所谓实，是指邪气盛。或因六淫外束，或因情志不舒，或由痰湿水饮，或因宿食瘀血等原
因，阻碍气机之通畅而致郁，〃六郁为病〃多属此类。所谓虚，是指气血虚弱而致郁。盖人身之气，无时不在升降出入，以维持人体的生命活动。若正气充盈，推动有力，则气血畅行，津液流布，营卫调达，就不会产生郁滞。若气虚不运，不唯可形成气郁，并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡，奔波宣泻，何郁之有？若一旦水势减弱，甚或枯涸，则水流不畅，处处淤积。在临床中，因虚致郁者屡见不鲜，因而，以补为通之法也是常用的。但，人们往往一见郁证便不辨虚实，而统治以疏通宣泄，这对因虚致郁者，难免不犯虚虚之过。
痹证辨治举要
湖北宜昌医专中医临床教研室王武兴
痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，致使经脉闭阻，气血运行不畅，而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。
1．病理演变本证若在急性期失治、误治或治不彻底，则形成慢性发病过程，病势迁延常发生以下几种病理变化：
①病邪滞留，气血运行不畅，闭阻日甚，津液凝涩不通，聚而为痰，导致顽痰死血胶结，出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关节肿大、屈伸不利，甚至瘫痿畸形，形成〃顽痹〃。
②病久耗伤正气，出现气血亏损，经脉失养或肝精血亏损，虚热内生，形成〃虚痹〃。
③痹证不愈、复感外邪，病邪由经络而病及脏腑，形成〃脏腑痹〃，其中尤以心痹为常见。
2．辨证要点
①探求病因，详询患者感受外邪情况（风、寒、湿、热及居处、工作环境等）。
②辨疼痛及局部症状，问清患者疼痛的性质、部位、加重或诱发的因素、对冷热的反应，如：关节肿大灼热疼痛，汗出或无汗，或白痞，是热痹之特征，有时还可见皮肤红斑，或兼咽喉乳蛾肿痛。若局部发凉，遇寒或入水加重（对阴雨天敏感）为风寒湿痹，病久则可变为虚痹、顽痹。
③辨关节活动，关节肌肉除肿大及按之稍硬外，常见屈伸不能，功能障碍，久病可见肌肉萎缩，急性期关节内还可有积水、积脓，多见于膝关节，可见关节肿大，疼痛较甚。
3．治疗原则
由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致，且其病理改变可由实转虚，由轻转重，故治疗时应充分考虑，现拟定12字原则：〃祛风、散寒、除湿、清热、通络、补虚〃。总体方案应抓住以下三点：
祛除病邪风、寒、湿、热等。｛痰湿化痰除湿通络祛除病理因素｛瘀血行瘀活血通络扶正补虚养血，益气（补气固卫），益肝肾。急性期往往热盛津伤，祛邪之中，不忘甘凉益阴；慢性期真阴亏损，精血俱耗，宜补益精血。
4．关于常用几个痹证方的用法
①防风汤方出金·刘完素（宣明论方》，本方主治风寒湿痹中之〃行痹〃，以肌肉关节疼痛，游走不定为特征。本方以防风为君，配麻黄祛风散寒解表，佐当归、秦艽养血通络，现代药理研究，秦艽、防风有较好的抗风湿作用，笔者经验，方中常加防己、独活，以增强祛风胜湿之效，方中赤苓以生薏仁汤之，《本经》载，米仁能治筋急，拘挛不可屈伸，赤苓虽可渗湿，但无通络之功，当归宜酒炒，以加强活血之力。本方服法是：共为粗末，每次15～30g，加生姜3大片，大枣3枚，水酒各半煎服，服后患者身可微热、汗出、全身松弛，可覆以暖被，忌风寒，病
可迅速缓解。
②乌头汤《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之〃痛痹〃，对阴寒凝滞，经脉拘挛之关节肌肉疼痛，疗效很好。应用本方关键在于择药与煎法，方以生川乌5枚为君，切片，加入500ml蜂蜜之中，以蜜煎乌头，煎至200m1时，去掉乌头，然后用麻黄9g芍药9g黄芪9g炙甘草9g生姜汁9g，并加水1000ml，煎至300ml时，去药渣，以药汁加入乌头蜜中再煎，煎至300ml时服用，首次服2／3，第二次服完。本方用生乌头配麻黄，能破阴散寒，温经定痛，且以黄芪之补，白芍之平，甘草之缓，蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性，能使邪去而不伤正。
临症常见用此方不效者，其重要原因往往在于不敢用生乌头，不依仲景先师炮制煎服之法，这是临床应该注意的。
③桂枝芍药知母汤为治疗热痹之首选方，出自（金匮要略）。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表，又有芍药、甘草、知母等除热于中，术附驱湿于下。急性风湿病热邪稽留，最易伤阴，当选用既能清热又能养阴的药物，当首推知母。现代药理研究：甘草、生地同用，有促进肾上腺皮质激素分泌的作用，有利抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重，双踝、膝关节红肿者，可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品，以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚，甚至关节腔积液积脓者，可用重剂二妙散、苍术、黄柏各500g，研为细末，每次服50g，六一散泡水冲服，1日2次，更辅以局部针灸（犊鼻、阴陵）效验极佳，一般1周左右可使红肿消退，积液逐渐吸收。
5．顽痹用药
中药毒剧药应用：顽痹是临床较为常见的一个证型，多为久病迁延，血滞痰阻所致，症见关节肌肉疼痛，持续不减，甚则关节畸形，活动不利，乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收效，根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会，对本证一般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之晶方能收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中药毒剧药运用问题，大致介绍如下：
①乌头类（川乌、草乌、附子）：生南星、制马钱子、细辛。②虫蛇类：僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房（蜂毒）、蜣螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。
③黄藤、昆明山海棠。其用途可分为两大类：
散寒破阴，除湿豁痰定痛：如二乌、南星、附子、细辛等。
通经活血，祛风除湿：黄藤类、虫蛇类。
这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量，可收到意外疗效。
黄藤、昆明山海棠：同属卫矛科、黄藤属藤本植物，国内最先由湖北省洪湖县中医院运用，本晶对类风湿性关节炎有特效，因其疗效卓著，近几年逐渐被全国采用，经有关科研单位对原生药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验，发现其生物碱为一较强的免疫抑制剂，后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本晶生药每日15g以下，水煎服或泡酒服均可，服后有嘈杂、脘闷等不适感，有胃病者宜慎用。如有中毒（恶心、呕吐、心律失常）可以即时服生羊血（50一100ml）或用乌柏树白皮煎水可解。
虫蛇类制剂：上海市光华医院从70年代起即用蝮蛇泡酒治疗类风湿性关节炎，取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿性关节炎140例，门诊随访13年，有效率为78．56％。个人师传经验，常在辨证基础方中加用乌梢蛇30g蕲蛇15g全虫9g土鳖10一12g蜈蚣3…5条，虫类药应用一般生药疗效好，但剂量要轻，我们在临床常将这类药物研成粉，装入胶囊，每次服1…2g，1日3次，比汤剂疗效要高。
蜂毒类：一般常用药为蜂巢，本晶能活血破瘀定痛，近研究，证实本晶为免疫调节剂，然疗效更佳者为活蜂毒，个人师传经验，治疗顽痹，取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位点蜇，每次可蜇3～5个穴位，不能耐受者蜇1～2个穴位，其疗效快，无明显副作用。但要防止个别过敏者，可皮下注射肾…上腺素或地塞米松加入50％葡萄糖40ml推注以救急。
乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之晶，马钱子有剧毒，乌头、细辛也有较大毒性，但运用得当，对顽痹疗效甚佳，其关键是炮制和用量、用法得当。
a．马钱子：本晶含木鳖子碱，其成分为〃士的宁〃，用量每日0。25～0。75g，必须炮制，一般有砂炒和油炸两种方法，可以减轻毒性。砂炒：以洗净细河砂入锅内炒烫，然后下马钱子，炒至马钱子外焦内脆为度；油炸：以香油炸马钱子，炸至焦脆为度。将制后的马钱子研粉密贮，配中药内服，用量如上。李氏曾报道用马钱子散治疗痹症1890例，结果痊愈1227例，占64．92％；好转538例，占28．47％。总有效率为93．39％。服药禁忌：凡患急慢性肾炎，肺结核，高血压，急慢性传染病者及热痹者忌服，12岁以下儿童忌服。
b．乌头细辛类：乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药，外可祛除风寒，内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作用，个人师传经验，治疗阴寒痛结，关节冷痛的顽痹患者，常用三生活血酒：生二乌3…5枚，生南星1…2枚，当归15g，红花10g，桃仁10g，细辛30g，田七log，秦艽30g，甘草log。曾随师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者，收到很好疗效。用法：上方泡酒1．5kg，每次服5…lOml，如有涩口感则加重甘草剂量，每日2次，早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎100例，结果痊愈76例，显效14例，有效10例，平均治愈时间30～60天。基本方：细辛30～60g，制附子10～30g，稀莶草30～lOOg。每剂水煎2次，每次40分钟，分4次服。作者认为凡患者无严重心血管病，本方可服半年之久，无任何不良反应。笔者临床一般细辛用量在10～15g左右，水煎30～40分钟，未发现任何毒副作用。上海研究，细辛的主要有毒成分为黄樟酮，若水煎30分钟，可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依据。
6．虚痹用药
痹症日久不愈，可致人体正气亏损，临床常见以下两种情况：
①气血亏损，特征：关节肌肉疼痛伴气血两亏之象，可用（医学衷中参西录》之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络，药用黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。
②肝肾精血亏损，特征：腰膝酸软，肢体关节屈伸不利，舌质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质激素而致，全身状况较差，用一般祛风散寒除湿之晶症状反而加重，此时可宗张景岳治久痹之法，〃只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流行，不得过用祛风等药，再伤阴气，反增其病〃。
其代表方为三气饮：当归、栀子、杜仲各60g，熟地9…15g，牛膝、茯苓、酒芍药、肉桂各3g，细辛、白芷、炙甘草各3g，附片6g。笔者经验，方中常加上川断、寄生，下肢痛加防己，上肢痛加姜黄、威灵仙，脊柱痛加鹿角片，疗效满意。
7．痹证外治法
无论哪种类型的痹证，除上述内服药物治疗外，常常配合中医外治诸法，可以提高疗效，现介绍几种：
熏蒸法：用于风寒湿痹患者，无论初起或久病均可。方法：首先将桑枝300g，垂柳枝（柽柳最好）300…500g，二活、防风各30g，威灵仙300g，全紫草300g等放入锅内煎煮，待煮沸后约5分钟，趁热滤除药汁（约5000m1），倒入浴盆内，置于密室或浴罩中，患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸，待盆内药汁不烫时，再入盆中浸泡，至全身汗出为度，患者浴后要保暖，忌风，躺卧30…60分钟，隔日1次，1次为1疗程，患者浴后往往感到全身肌肉松缓，疼痛明显减轻，但体质太弱者及饥饿时不可施此法，以免发生昏晕。
热熨法：用于风寒湿痹，关节肌肉局部痛甚，遇寒加重点，可用烧砖热熨法，将红砖置火中烧烫，先以干毛巾裹紧患者局部，然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫，动作迅速流利，以不烫伤患者为度，往往术后患者即痛势顿减，轻者2…3次可愈。如烫起水泡者，可外擦紫药水即可。
药管拔法：首先将10…30mm粗的竹管截为10cm长，一头带节，管口削光滑，然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防风、生乌头、细辛等以水煎沸，约30分钟后去药渣，取药汁继续煎开，将药管放此药液内浸煮，约5分钟，趁热起管，快速甩掉管内药液，迅速拔于患处（特别是关节周围肌肉较少处适合），每次3…5分钟，1次可拔数管，连续拔3…5次，本法常与针刺合用，如针后即拔管，疗效更理想。
药棒疗法：取桑枝（66cm长）用丝绒扎成约1cm粗的柔软药棒，临用时给患者局部涂以红花虎杖酒（红花、虎杖各30g，泡酒0．5kg）或其他风湿药酒，然后医者持棒击打患者病体，以病人能耐受为度，每次连续30分钟，0．5…1个月1疗程，本法能促进局部血液循环，明显缓解患者症状。
面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天
北京中医学院一附院内科博士江杨清
朱某，男，58岁，退休老中医。住院号：48070。
患者因面色苍白，头晕，乏力半年余，伴恶心呕吐，不能进食5天，门诊以〃贫血原因待查〃、〃溃疡病〃？于1988年4月8日收住院。
患者近半年来常感头晕，疲乏无力，未作任何检查治疗。5天前自觉头晕加剧，伴心悸，周身疲软乏力，恶心，食入即吐，纳谷减少。呕吐为胃内容物，由急诊室转入我区。
刻症：面色苍白，头晕，疲乏无力，心悸，纳欠，恶心呕吐，口干思冷饮，饮入即吐。大便量少干燥，3日1行，尿黄赤，舌淡少苔，脉细无力。
1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史20余年，痔疮数十年，经常便鲜血。查体：T37．0℃，P80次／分，R18次／分，BPl0．64／5．32／kPa（80／40mmHg）。贫血貌，慢性病容，消瘦明显，皮肤干燥弹性差。心肺（…），余（…）。
入院时检：血红蛋白6g，血小板1．3万，红细胞压积0．3（30容积％），血清总铁结合力53．7μg（300p~g／d1），血清铁22p．mol／L（123ug／d1），铁饱和度0．41（41％）。血钾3．5mmol（3．5mEq／L）血钠132mmol（132mEq／L），血氯87．5mmol／L（312．5mg／dl）。肝功（…）。蛋白电泳：白蛋白49．1％，γ球蛋白25．9％，白蛋白／球蛋白0．96。肝扫描：肝普遍略增大，未见占位性变，B超提示慢性胆囊炎、月巨结石、脂肪肝，上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿刺涂片示：幼稚细胞较少，中性分叶核和淋巴细胞数不少，巨核偶见，血小板可见散在。因涂片不佳，未能明确诊断，考虑巨幼贫血可能性大，并发缺铁性贫血。
中医诊断：呕吐；眩晕；虚劳。
老师：第一次处方：西洋参3g另煎，党参15g，莲子肉10g，黄连3g，山药15g，白扁豆12g，生苡仁15g，冬瓜子15g，橘白6g，糯稻根10g，焦谷、麦芽各10g，山楂15g。3剂，并配合补液。
1988年4月11日老师查房患者精神好转，皮肤弹性恢复，恶心呕吐未作，食欲明显改善，但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。上方去冬瓜子加炮姜炭6g。
1988年4月14日老师查房患者病情渐趋稳定，呕恶已止，纳谷旺，每餐能进150g多，精神明显好转，血压恢复至11．97／6．65kPa（90／50mmHg），舌质较前红润，脉较前有力，唯大便于结，数日1行。指示改用平补肾阴肾阳，益气养血药治：鹿角胶15g，阿胶10g，仙茅10g，仙灵脾15g，制首乌15g，生熟地各20g，当归log，枸杞子12g，党参15g，木香10g，肉苁蓉log，大枣7枚。上方连服至1988年5月3日，复查血红蛋白9．3g％，红细胞320万，血小板35。1万，红细胞压积0。39（39容积％），白蛋白／球蛋白1．1，体重增加5kg，精神好，血压平稳。饮食二便均正常，于6月10日出院。出院时自觉口干，夜间多尿，舌质嫩红。换方嘱出院后继续服用：生熟地各30g，山萸肉1og，枸杞子12g，生晒参另煎3g，生黄芪15g，当归log，制首乌10g，煅龙牡各30g，桑螵蛸10g，莲须log，大枣7个。
实习医师甲：请老师谈谈辨证治疗的思维过程。
老师：好，先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是：苍白，头晕，乏力，心悸，按时间先后分，这是〃本病〃，而给患者造成直接痛苦的是：恶心，食入即吐，纳谷不思，这是〃标病〃，根据苍白呕吐全身极度虚弱和病程久的主症特点，可以诊断为中医的〃贫血〃、〃呕吐〃、〃虚劳〃。由此，从个别症状的感性认识，上升为理性认识，得出病名的诊断。但仅由症→病，还不足以指导中医的治疗，还必须根据病因和病症特点，分析具体的病机属性，如面色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少，舌淡少苔，脉细无力气血两亏，心脾失养；恶心呕吐、食入或饮入即吐，口于思冷饮，便干尿黄阴虚胃失润降，腑热内结。归纳起来，其病机主要是：气阴（血）两亏，胃失润降，虚实挟杂。这其实就是〃�