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干尿黄阴虚胃失润降，腑热内结。归纳起来，其病机主要是：气阴（血）两亏，胃失润降，虚实挟杂。这其实就是〃证〃，难以用4个字概括，上述12个字，基本能归纳病机的核心，只有这种反映病机要点的〃证〃，才能更具体，更深刻地反映疾病的本质，才能成为立法用药的依据。贫血可以用养血法，或益气生血法，或温阳，阳生阴长法，呕吐可以用温胃降逆法，也可以用清热止呕，或通腑，化痰，和解平肝，苦辛通降等法；至于虚劳，更有先天后天，阴阳气血，标本缓急，治中治下等不同治法。如果按病治疗，必然杂乱无章，不得要领，无所适从。这时必须把握住病机。病虽多，证则一。至于立法用方，就见仁见智，各有千秋了。疗效的好坏，取决于治法的主次先后，轻重缓急的恰当掌握，以及巧妙合理的配伍，药物选择的精当，剂量的灵活应变。以首次处方为例，方以西洋参、党参益气阴，莲子肉、山药、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麦芽、山楂甘平益胃，乎补气阴，冀胃能恢复润降容纳之性，脾气得苏，食进胃强，以畅生化之源。配黄连，一能苦味健胃，二能清降胃气，和胃止呕。果然药后呕恶即止，纳增神旺，达到了治标顾本的效果。从一般理解，应当是急则治标，缓则治本，先治呕恶，再治贫血虚劳，但我们没有选择旋复代赭石汤、半夏泻心汤、二陈汤、小半夏汤等方止呕降逆，而是甘平益胃，既能润降胃气，又能顾本。因为其虚已甚，…上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅，且能降胃。因此在治疗上，首先考虑的是〃证〃，兼顾其〃病〃，当然个别的〃症〃，也需对〃症〃治疗，如见呕恶、口干、尿黄而选用黄连、西洋参即是。
从上可见，该例辨证施治的思维层次是：辨证：从症状着手，获得病名诊断，再确立病机，关键着眼于病机，即〃证〃的确立；施治：先据证立法用药，再结合〃病〃和突出的〃症〃适当选用一二味药物，有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律，辨证思维的方法学与疗效往往是一致的。
医师乙：本例如果由我处方，很可能不是一味地补脾益气，就是降胃止呕或通便泄热。
老师：并不是虚证都适用补法的，不是一见贫血就想到益气生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温补脾药，则甘温助热，升发脾阳，壅满胃气，可加重呕逆之证。假如据口干思饮，尿黄便干而一味用生地、元参、麦冬之类养阴清热，增水行舟，又恐滋腻壅滞，影响脾胃运化，寒凉进一步损伤已衰弱极甚之元气。假如用大黄、枳实等通便泄热，伤津耗液，徒伤正气，就更属错误了。当然假如不用甘寒，而是甘凉濡润，佐以少量苦降胃气之味，如金匮麦门冬汤，以麦冬、半夏为主药，也是很得当的。总之治法要符合病机，在这种极度虚弱患者，既要突出重点，又要面面俱到，切勿麻痹疏忽，以药误人。
医师甲：当患者呕恶止，血压回升，食欲精神明显好转，唯剩大便干结时，老师用平补肾阴肾阳，益气养血法，不知出于何种考虑？
老师：标邪基本解除后，就要治本，贫血虚劳，离不开气血阴阳。但峻补元阳则暗耗阴血，峻补元阴则损伤已虚之气、阳，故采用平补法，阴中求阳，阳中求阴，更加党参、当归、阿胶等益气养血，因此治疗重点转移到了〃病〃（贫血、虚劳）上，实为图本之法，而且首乌、生地、当归、苁蓉兼有润肠通便之功，使药后大便得以润下。
进修医师甲：为何选择鹿角胶？
老师：精血同源。虚劳贫血之患者，肾气肾精已亏，选鹿角胶血肉有情之晶，冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而无火旺、内热之象，故用之无禁忌，且近年许多临床研究证实，单纯使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状，对血象改变不大，而健脾温肾药，不仅能改善症状，而且可使血象明显上升，尤其鹿茸、人参对提高血红蛋白方面有显著效果，故择之为君。
进修医师乙：使用温阳益阴，补气生血法治疗一段时间后，血象上升较快，出院时体重增加5kg，最后老师处以左归饮合桑螵蛸散化裁，是否考虑肾虚夜尿多之故？为什么还要用人参、黄芪呢？
老师：肾虚往往是在脾虚的基础上产生的，或兼挟脾虚，我在补肾的同时，总是要用些益气扶脾药，能加强补肾的功效。
医师甲：这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善，是否配用了西药？
老师：患者营养状况差，平时贫血，又加呕恶纳少，所以出现脱水、酸中毒、皮肤弹性差，这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调是必要的。能改善机体内环境和全身状况，使中药更好地发挥作用。但我们必须看到，仅仅依靠输液等，是起不到这么好的效果的，必须以正确的中医辨证施治为主，输液只是暂时的权宜之计。
医师乙：该患者有肝胆疾病，为何未予治疗？
老师：长期贫血、低蛋白血症、营养不良可以引起肝脏不正常，加之脂肪肝，故出现蛋白电泳异常、A／G倒置、肝大等，随着全身营养状况好转，这些自会改善，无须专门治疗。至于B超所示情况胆囊炎、胆石症，只要没有症状，可以不予治疗，即使治疗，也不易见到效果，反而喧宾夺主，结果什么病也治不好。
全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症
北京中医学院一附院内科博士江杨清
患者赵XX，男，4g岁，干部。住院号：49338。1988年8月12日入院。患者1986年8月无明显诱因出现舌面及口腔粘膜多发性紫暗色血疱并有溃疡，尤以齿牙碰撞后明显，全身皮肤见大量点状或斑片状出血，未经系统诊治。1987年查血小板3．5万／mm3，骨髓象正常，未能明确诊断。1987年9月又出现四肢浮肿，形体消瘦，纳差乏力等症状并逐渐加重。当时查尿蛋白＋＋～＋＋＋，遂于1988年1月来北京，先后2次住入协和医院，中途曾转入石景山医院，前后共住院半年余。肾活检病理报告为：〃IgG、IgA、IgM在基底膜呈颗粒状沉积，病变符合系膜增殖性肾炎伴部分灶性硬化〃。先后2次行血管造影均提示：〃左侧桡动脉不显影，右侧桡动脉显影延迟〃o结合其他检查诊为：①紫癜性肾炎、肾病综合征；②血管炎。强的松曾用至每日60mg，尿蛋白及浮肿未见好转。遂加用环磷酰胺，总量用至3600rug，并加用雷公藤、潘生丁、安络血等，前后半年余，因疗效不显而出院。出院时尿蛋白＋＋＋～＋＋＋＋，24小时尿蛋白总量5～7g％，血浆白蛋白4．5g％。入院时患者精神萎靡，全身倦怠，柯兴氏貌明显。颜面虚浮皓白，口唇青紫明显，前胸后背满布痤疮，颜面、两腋窝、双下肢内侧、双腹股沟、两手腕及后背等处，可见多处大片状紫暗色出血斑点，边界清楚微隆起，大者如盘碟，小者如铜钱，斑疹表面密布出血斑点及红色丘疹，轻度瘙痒。另有许多散在斑片状出血点。口腔粘膜和舌面可见数个血疮和糜烂、溃疡面，颊唇粘膜紫暗硬肿，触之易出血。四肢浮肿，按之凹陷如泥，尿少而黄多泡沫，24小时800…900ml。便溏日2次，便意频有坠感，舌质红绛，苔黄腻，脉几难触及，按之着骨始得小弱不清。实验室检查：血小板直3．5万／mm3，尿蛋白＋＋＋＋，24小时尿蛋白5．4g；胆固醇294mg％，甘油三脂201mg％，p脂蛋白751rng％。血浆总蛋白4．2g％，白蛋白2．7g％，球蛋白1．5g％。肝肾功能未见异常。
治疗经过：入院时老师给予处方：生、熟地各30g，山萸肉log，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，车前草15g，枸杞子12g，旱莲革15g，牛膝炭15g，黑料豆12g，仙鹤草30g，大、小蓟各log，白茅根30g。为了防止激素骤停导致的反应，暂沿用强的松出院时剂量40mg／日。服上方2周后患者四肢浮肿基本消失，全身紫癜明显减少，皮肤红肿瘙痒已除。24小时尿量1500ml左右。便溏日行4次，舌质暗红不绛，苔薄白腻，脉沉细无力。复查尿蛋白＋＋，24小时尿蛋白总量3g，老师看过病人，嘱仍用原方，并加服健脾益气剂：黄芪30g，炒薏仁30g，菟丝子12g，芡实15g，炮姜炭5g，红枣5枚。1个月后全身紫癜、口腔血疱、溃疡及四肢浮肿
基本消除，但双下肢仍偶有紫癜复发，口唇青紫基本消除，大便成形日1…2次，尿量为1200…1500u/日，精神体力明显改善，复查尿蛋白多次稳定在＋＋，24小时尿蛋白2．55g，强的松已减至15mg／日。舌质紫暗转为淡暗，舌苔薄白，脉沉细，清晰可得。老师转用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山药15g，茯苓10g，丹皮10g，白莲须10g，益智仁10g，菟丝子10g，生黄芪30g，白术log，紫珠草15g，白茅根30g，益母草15g，炒苡仁20g。并参四妙勇安汤意：生黄芪30g，银花15g，玄参15g，当归10g。每日各1剂，药后皮疹未再反复，陈旧性出血斑片逐渐隐退，皮肤逐渐光滑。尿蛋白＋＋，24小时1。75g，血浆总蛋白升至6g％（白蛋白3．1g％），血清胆固醇368mg％。p脂蛋白707mg％，甘油三脂115mg％。脉来较前有力，强的松已减至2．5mg／日，至11月初强的松全撤，病情稳定无反复。整个治疗中加服人参粉3g，2次／日，云南白药2粒，每日2次。
科内病例讨论
老师：该病属免疫性疾病，西医颇感棘手。三高一低现象加上肾脏活检，肾病综合征可以确诊。动脉造影结合典型皮损，动脉炎也可确诊。我们仅用中药治疗3个月而基本治愈，可见中医药确有其独到之处，因此我们重点从中医角度加以讨论，总结经验教训。
进修医师甲：该病人刚入院时，我有些缺乏信心，认为条件那么好的西医院久治不愈的病，我们能治好吗？事实推翻了我的臆断，我们在不断减少以至停用强的松和停用其他西药的情况下，依靠中医的辨证施治，使患者的血管炎、肾病均得到满意的控制，这是了不起的成绩。过去我总认为西医科学，中医难以捉摸，通过几个月的学习，确实看到老师用中医药治好不少西医已到山穷水尽的疑难杂证，因此对中医发生了兴趣，坚定了我学习中医的信心。但是对取效的缘由和老师辨证用药的思维过程领会不深，能否请老师谈谈入院时辨证立法用药的思路？
老师：患者入院时有以下几个突出表现：①阴虚血热证：舌红绛，斑疹色暗红，口腔粘膜的血疱、糜烂溃疡等，全身血管皮肤的出血系阴虚血热伤络所致。②血瘀证：从皮疹的色泽，尤其是唇颊粘膜紫暗硬肿，一碰即出现血疱等，舌脉象亦支持瘀血证。③气分湿热证：苔黄腻，尿黄少有泡沫，面肢浮肿，皮疹有轻度瘙痒。④脾虚气弱证：神萎体倦，脉沉细难以触及，面肢浮肿以下肢为显，便溏，便意频有坠感，尿蛋白持续，系运化失司，水谷精微下渗之象。总其病机，症属：久病肝肾阴分已伤，正气已虚，营热迫血妄行，瘀血阻络，气分湿热内蕴。方以六味地黄滋补肝肾，兼泻肾水，佐车前子加强清利之功。牛膝炭、仙鹤草、旱莲草、大小蓟、白茅根，并重用丹皮以凉血止血，兼能散瘀，黑料豆补肝肾，利湿热。并加人参粉补气，云南白药散瘀止血。合方共奏滋补肝肾，兼顾正气，凉血散瘀，活血止血，清气化湿之功。
医师乙：强的松对中医药的治疗有何影响？
老师：用大量强的松无效，说明该药非本例适应证，用后反而导致机体阴阳失衡，呈现一派阴虚湿热假象，给中医辨证和治疗带来困难，所以这阶段的治疗，实际上是纠正强的松引起的副
作用。强的松必须停用，但又不能骤停，防止体内激素水平骤降带来不良后果。这时在加强中医治疗措施的同时，逐渐撤减强的松，以致停用，使强的松导致的阴虚湿热之象得以纠正，恢复了疾病的本来面目。为以后进一步治疗，创造了有利条件。
进修医师乙：老师第二次转方时，原方未动，加了健脾益气剂，其意何在？
老师：原方不动，是为了进一步加强和巩固疗效。加健脾剂是因为阴虚湿热渐清，脾虚夹湿之本象显现，如便溏日行2次增至4次，舌由红绛转为淡暗，苔黄腻转为薄白腻。加之久用寒凉
之品，脾阳不胜阴药之消伐，故加用健脾益气剂，以健脾助运，固守元气，以防脾胃一败，药石难施，进一步削弱脾的转输运化功能，加重浮肿和蛋白尿，这就是脾胃为本的具体体现。果然加用以后，使便溏成形，浮肿、蛋白尿逐渐改善，体力恢复较快，为进一步治疗提供了基础。
进修医师甲：为什么在皮疹逐渐隐退、各种情况逐渐改善、仅皮疹偶有反复时，老师不仅不逐渐撤减凉血散瘀药，反而又用了四妙勇安汤？
老师：目的是使皮疹得以彻底控制，死灰难燃。正如徐大椿在（用药如用兵论）…上所说〃病方衰，则必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。〃
医师甲：中医药对尿蛋白有些什么好的治疗办法？
老师：据我个人体会，对尿蛋白的治疗，既要着眼于〃病〃，更要着眼于〃证〃，即在辨证的基础上，结合辨病：如果中药有能消除蛋白尿的药物符合或起码不违背该病辨证原则的话，就可以使用。比如黄芪、山药、薏苡仁、茯苓、菟丝子、益智仁、芡实等均有不同程度消减尿蛋白的作用。这些药物甘平微温，能健脾益肾。因为尿蛋白是由脾虚运化失司，水谷之精不能转输上承，反随下陷之脾气下泄和肾虚不能开合，闭藏失职，精微下趋所引起。本例结合全身症状和舌、脉表现，脾肾亏虚是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下坠感，经用养阴偏凉药物后便次增多，乏力神萎，全身水肿，脉虚细沉等等。正是在脾肾亏虚的情况下，精微蛋白才得以下泄。强的松未能控制尿蛋白，反而造成阴阳的新的不平衡。导致肾阴亏虚，虚火挟湿热交织，进一步耗伤真阴，阴虚则阳无以化，而脾气、脾阳不足，气不化水，所以尿蛋白、浮肿反复难愈。这时首先要调整脾肾阴阳的不平衡，而这些调整脾肾阴阳的药物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更适宜使用。药后使浮肿消，大便实，脾肾固而蛋白消减。假如脾虚现象不明显，而湿热表现突出，尿黄多沬，即使尿蛋白再多，也不适宜使用菟丝子、益智仁之类荮物。所以辨证仍是主要着眼点。
医师乙：为什么在皮疹没有完全消除的情况下，血分尚有热，你用辛温大热的炮姜？
老师：炮姜有很好的温中止泻和止血作用，对于虚寒性腹泻便溏很适用。本例便溏显系脾阳虚寒引起，一味炮姜，加入大队凉血止血方中，一可加强止血，二二能防止凉药损伤脾阳，决无动血之虞，故用之。
五更泄泻伴心烦头晕4年半
北京中医学院第一附属医院内科博士江杨清
张X，男，56岁，干部。1987年6月24日入院，住院号：045532。
患者自1982年11月起，因工作紧张，引起便次增多，每日3…6次，最多达）5次。腹泻每于紧张或劳累之后加重，与饮食无明确关系，无腹痛、腹胀和脓血便。曾在黑龙江人民医院住院治疗，服复方苯乙哌啶及中药，症情稍有改善。纤维结肠镜诊为慢性结肠炎、肠息肉。出院后症情时轻时重，又先后服用多种药物，遍访东北名医，中药用过温阳健脾、涩肠止泻、淡渗分利、寒热并用、升阳益胃、燥湿祛痰等法，罂粟壳每剂用过15g，并复方苯乙哌啶每次3片，每日3次，亦未能止泻。刻症：大便日行6…8次，晨起五更即泻，随即连续几次稀水样便，时感腹胀，腹有冷感，肢倦乏力，伴头晕、盗汗、五心潮热、心烦、口淡纳久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黄微腻，脉细。老师拟方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮姜炭5g，煨肉豆蔻10g，煨诃子肉10g，煨木香10g，砂仁3g（后下），焦白术10g，炒薏苡仁20g，千荷叶6g，芡实20g，怀山药15g，川连2g，焦山楂12g。2剂。
6月24日：诉昨日解2次稀便，今晨起排便3次，肠中作响，无腹痛腹胀，上身烘热汗出，下肢发凉，余均同前。病属久泻，脾肾阳虚，心火偏旺，兼肠府湿热，前法加减调理：熟附片10g，肉桂3g，炮姜炭5g，煨肉蔻10g，煨诃子log．煨木香6g，砂仁3g，焦白术10g，炒苡仁15g，干荷叶6g，焦山楂12g，川连3g，山药15g，乌梅炭log，莲子肉log。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20：20：1，混匀，撤伤湿膏敷贴天枢、关元、气海、脾俞穴，每日一换。
将上方药稍作加减，用至7月8日，病情已趋稳定，日解1…2次，为软便，体力、纳谷增加，呕恶已除。原方加罂粟壳6g，每日2剂。
7月13日查房：病情续有改善，每日解1次已能成堆，心烦及余症消除，舌质淡红，苔根灰腻，上方再服4天，仍每日大便1次，有时能成形。巩固治疗至9月6日出院。住院期间做过钡灌肠、X线检查�