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低收入的、没有参加医疗保险的医院，门诊诊疗项目免费，只有药费自付。
美国的人均医疗费用在欧美发达国家中最高，但你可能想不到，美国医疗体制的总体表现和公平度在发达国家中排名倒数第二。而分析导致美国医疗资源浪费、效率低下、公平性差的原因，有很多人认为可能是—美国医疗的过分市场化。
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每个国家都有一道医疗伤口（1）
连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社生活在中国的我们，是否面对着全世界最糟糕的医疗环境？是什么成就一个好的医疗体制？有许多人在比较世界各国的医疗政策、医疗体系和最后体现出来的效果，结果发现，各国政府都在为如何集资、管理、组织医疗而费心费神、绞尽脑汁。虽然各国医疗体制各不相同，但全世界几乎面临着相同的问题—医疗费用上涨，社会人口构成变化，医疗技术进步，消费者期望值与日俱增。这是全球医疗世界发展共同面临的困境。
一个叫做艾伦。吉勒斯（Alan Gilles）的美国人写了本《是什么成就一个好的医疗体制》，试图让人们知道大家能从不错的医疗体系里学到什么。但结果发现，每个国家的医疗体系都不可能完美，都有大大小小的病症，最后无非都是在社会价值（比如广泛性、公平性）和驱动因素（财政体系、强制管理）之间平衡。一个希望公平、广覆盖的医疗体系，可能牺牲的是医疗服务的效率和服务质量，而一个能提供快捷、高端医疗服务的体制，可能以缺乏公平和浪费资源为代价。
美国的医疗体制在世界上是比较特别的类型，它更多地依靠市场化，摆脱了福利国家那种财政负担过重的困境，又保证了一定的社会公平。它能保护社会弱势群体，并制定法律以规范医疗体制。但在美国，也有人在抱怨过分市场化带来的危机。据说，在讨论中国医改要不要走美国路时，哈佛大学一位叫做萧庆伦的教授从美国飞到中国，专程向卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”
美国医疗体制的市场化体现在以私立为主，医疗消费以个人为主。政府所起的作用是，提供部分医疗保障机制和资金，以公立形式为老年、病残、穷困或失业人口提供医疗保障，另外政府也以立法和管理的形式，去规范高度市场化的医疗体制。
在美国，医疗体制的组成有三部分：老年保健医疗制度（Medicare）、医疗补助制度（Medicaid）以及其他的私人保险。
老年保健医疗制度是为所有老年人、残疾人提供的保险，来源是联邦政府的财政预算及部分社会集资。
医疗补助制度主要为穷人提供医疗保险，来源为联邦政府、各州政府预算。这种制度覆盖了自保能力低下的人群—老人、残疾人和易发生心理、行为问题的社会底层，而这个人群对医疗资源，尤其是初级医疗保健的需求很大，占用了相当一部分的社会医疗资源，永远处在病人有余、医生不足的状态，产生了美国的医疗资源配置不均。
在美国的医疗保健制度中，充分体现了其自由的市场经济色彩。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险。这其中包括团险—公司为员工集体购买的保险，参加家庭保险，或是直接购买个人保险。市场化的运营减少了国家的包袱，但是也面临着难题。
最近，《纽约时报》的一篇文章说，美国医疗总支出的增长超过了GDP的增长速度。其中，这些上涨费用最多的部分来自于使用日新月异的医疗手段。“科技在进步，但仍需要交钱，才能用上先进科技。”比如，最近老年保健医疗制度开始给那些心脏病患者提供心脏植入性器械，上涨的费用很大一部分来自于类似的高新技术。在美国，那些排名靠前的大公司，有60％的CEO会愁眉苦脸地抱怨，他们的苦恼是给员工买团险。比如在著名的通用公司，每生产一辆汽车，就得付出1500美元的员工医疗费用！而在参加私人保险的人群中，也有一些人对高端技术、高端设备情有独钟，这些也加重了医疗保险的支出，造成医疗费用的上涨。
私人保险因为有对薪金、职业等的要求，把一部分人关在了门外。兼职人员或是小公司职员，有时很难享受公司团体医疗保险，但收入又难以支持高价的私人保险，于是成为无保险人群。当他们发生健康问题时，大多数还需要依靠政府才能负担费用，这也加重了政府的医疗负担。我们可能想象不到，有4300万美国人没有医疗保障。
因为市场化为主导，美国强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，超过了GDP的增长速度，美国的医疗花费占了国民生产总值的12％，而加拿大为8。4％，瑞典为9。1％，日本为6。8％，英国为6。2％。但美国用于公共卫生的支出只占总支出的3％。在强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。
“美国医疗是不错”这句话的前提是—“如果你足够有钱”。如果足够有钱，你还可以在各种高端技术、新型药物中随意选择。
做一个美国病人，要不足够富裕，要不被一个有不错的医疗计划的公司雇佣，让那些苦恼的CEO替你掏钱，但起码有一点好，在看病时，不需要像英国病人那样付出漫长的等待。
英国走的是以政府干预为主的医疗模式，是世界上最早实现全民免费医疗的国家。在英国，全民享受医疗保险，医疗社会化。在那里曾经有我们想象中的近乎共产主义的美好：政府管理着医生和医院，为全体英国公民提供医疗保健，几乎免费。
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每个国家都有一道医疗伤口（2）
连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社英国自二战后的福利国家政策，实行“从摇篮到坟墓”的保障。虽然政府为全民提供医疗保健，但资源毕竟有限，直接导致的问题是—病人必须漫长地等待！你可能想象不到，大约有100万英国病人正在等待，他们的平均等待时间是4个月。5万名患者要等一年或是更长时间才能入院。在选择治疗手段时，也不尽能享受到那些高科技医疗手段。在终于入院之后，患者也许还要继续排队等待，以得到家庭护理或私人护理的服务，有3000名老年患者等了至少28天才能得到治疗。
除此之外，英国的这种“从摇篮到坟墓”的医疗保障，需要巨额医疗投入，也给政府带来了财政压力，使其陷入窘迫境地。在大包大揽的公有制之下，满足了公平性和广泛性，但是对人们的医疗需要不能有效控制，医疗资源浪费，效率低下。再加上缺乏激励机制，英国医生的积极性远远比不上美国医生，因为没有激励，英国医生提供的服务质量并不能让病人满意。这样发展下去的趋势是保障范围越来越小，保障程度越来越低。英国也被迫进行市场化的改革。
加拿大病人对国家卫生制度曾经一致支持，但如今这种支持也发生了动摇。因为他们也面临着相应的弊病—效率低下。所有的加拿大人都享有政府提供的医疗保险，但与美国人相比，看一次病等待的时间却要长得多。从病人踏进了初级保健医生的办公室那一刻，真正的等待便开始了。加拿大病人如果要转诊到专家治疗，常常需要等上两个星期或者更长，而在美国只需要几天。
等候医疗、延迟拿药……并非只是英国病人、加拿大病人要面对的。法国人必须个人负担大量的医药费，日本的手术率仅为欧洲和加拿大的1/3。每个国家的医疗体制都有自己的问题和隐痛。面对这些伤口，只能竭尽全力在社会价值和驱动因素之间，试图取得平衡。
那篇发表在《纽约时报》的文章最后无奈地说，在发达国家中，美国可能拥有最私立化、最有竞争性的医疗体制，但现在看来，也可能是最费钱、结果也最糟糕的医疗体制。
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何时才能买份靠得住的保险连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社一位美国人在题为《美国医疗制度的危机》里最后作结时说：“亲爱的美国人，学会和它和平共处吧。”
改革并非易事，改革也不能立竿见影。作者在文章里提到一个女读者给他写E…mail，说起目前美国的医疗环境，问能有什么办法来做点改变。“可悲的是，我的答案没什么帮助，第一个映入脑海的是—去嫁个有不错医疗计划的人吧。”
一个详尽考察了美国和中国保险现状的专业人士，曾经评论说：“中国和美国的医疗差距最起码是由两点造成的，保险制度和初级保健医生制度。”在他看来，一个完善的商业保险制度能够帮助中国改变不少现存的问题，比如以药养医、医生回扣，如果有了完善的商业保险，可以由保险公司来统一控制药品价格。生活在中国的我们，期待着有一天，能买上一份靠得住的保险。
在医疗费十分昂贵的情况下，医疗保险成为美国人就医保健的第一需要。美国病人去看医生，医生的第一句话就是问有没有保险。由于保险公司与医生、医院有协议和合约，参加医疗保险的人看病会便宜很多。
美国的医疗保险大体可分为两种。一种叫优先医疗服务提供者计划（PPO，Preferred Provider Organizations）。参加这种保险的人可以自由选择自己想看的医生，但保险费较贵，在看病时需自己负担部分挂号、医疗费。
另一种是健康维护组织（HMO，Health Maintenance Organization），保险费相对便宜，除了付少量的挂号诊费，基本不用承担其他费用，但所看医生必须由保险公司指定。健康维护组织出现于20世纪70年代，初期并没有受到欢迎，但自70年代起，美国政府开始依靠法律扶持健康维护组织，以解决社会的医疗保障问题。到了80年代，健康维护组织的市场份额占到了20％。最近美国还发展出了其他医疗计划：专有提供者组织（EPO，Exclusive Provider Organizations）和定点服务计划（POS，Point of Service）。
美国医疗保险行业年产值占国内生产总值的14％。事实上，保险行业在整个医疗保健体系中起着轴心和纽带作用。
因为病人、医生、医院、医药以及体检、化验无不与医疗保险有关，医疗保险是人们健康的重要保障，政府鼓励公司和业主为雇员提供医疗保险费，按费用多少给公司免税。由于美国绝大多数医疗保险业是向就业者倾斜的，所以那些老年、失业及贫困的人就很难或者无法享受到医疗保险。政府对老人和残障者提供医疗照顾福利，对低收入贫困家庭给予医疗资助。
对中国人来说，完全依赖国家和单位的时代过去了，但健全的保险时代还没有来临。我们开始更多地为自己和家人的健康规划和投资。不管你结婚、单身、有没有孩子，你都需要给自己买份医疗保险，来预防万一发生的疾病摧垮你的钱包。而给自己选一份合适的保险，是在你的钱包和你希望得到的医疗保障之间权衡的结果，用较少的支出换取较高额的保障。
那么眼下，我们有哪些保险可供选择呢？中国正在建立的是以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗资助的医疗保障体系。但就目前的状况看，医疗福利和医疗资助还无法达到像美国那样的广覆盖，我们依靠的主要是社会医疗保险和商业医疗保险。
社会医疗保险是由国家强制推行的，费用由单位和职工按照法律规定共同缴纳。有些地区的社会医疗保险机构正准备同时经营基本医疗保险和补充医疗保险。现在的城镇职工基本医疗保险制度就是其中一种，覆盖的是城镇职工，保障的范围是基本药物、基本医疗、基本检查和基本服务。社会医疗保险不以盈利为目的，如果资金有余，积累作为风险储备金，如果发生赤字，则由财政兜底。而商业医疗保险，则面向所有人，可以提供比社会基本医疗保险更广、更高的保障。
有一些福利比较好的公司会向商业保险公司给员工买团险，但是我们在面试一家新公司时，却很少有人去关心自己的保险计划，以及能否给配偶提供保险计划。
一个比较理想的关于保险的蓝图是，在中国能够建立一种由第三方操作的保险网络。其中，可以有面对低收入的医疗计划，由政府主要支持，也可以有比较商业的保险品种。低端保证，高端放开，大家可以按照自己的情况选择，前提是保证每个人的基本医疗保障。
健全的保险制度可以有几个好处，它能通过自己的系统保证价格透明，还能利用自己的系统监控医生的医疗行为，另外也能用市场竞争意识一定程度改善医患交流。不过，目前这个健全的机制在中国还不存在，大家对保险的理解也仅停留在初期的、表面的程度。
一个凡人的生活里，风险无处不在。期待有一天，在中国也能实现保险蓝图，我们能给自己选份医疗保障，买一份保险，多一份安全感，然后做个美梦安然入睡。
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解构恼人的身体地图（1）
连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社有些讽刺的是，作为人，真正开始有想去了解身体的动机，竟然是从“身体感觉不舒服”开始，或是从“身体出毛病”才开始。在健康的日子里，欲望和热情驱使着我们去忙这忙那，身体，被“人”冷落一旁—直到有一天，它被迫发出尖锐的信号。即使在此时，我们对这副身体又了解多少呢？
还记得在做医学生的时候，有天我跑到朋友所在的研究生宿舍温习功课。一屋四个成年女生围着，让我给讲讲子宫和卵巢的功能和关系，以及人类认识生殖系统的过程。比如在公元一世纪时，月经被认为是“繁殖周期中的清洗过程”，而从公元前300年到16世纪中叶，女人的卵巢一直都叫做“女性睾丸”。而男人的精子在古代被定义为“寄生虫”，在女性的卵巢中有一些叫做“卵细胞”的东西，它们的性质类似于我们吃的鸡蛋……
一个学比较文学的女生认真地问我：“是不是来一次月经，子宫就要死一次？”我很喜欢她这么诗歌化的语言，但是，很显然，这位上个世纪70年代出身于书香门第的新女性，竟没有好好地“参观”过位于自己下半身的秘密花园。
当时，我刚学完妇产科，装了满脑子的梨形子宫结构和月经期的形成过程。作为一个全身心浸泡在课本知识中的医学生，我那时的表情看上去冷静而科学，映衬之下，她们看上去显然大惊小怪。但说实话，在没上医学课之前，我基本也是这样对身体无知，而且大惊小怪。
朋友小何坦白说，她至今还搞不太清楚，左肋下是胃还是右肋下是胃。这答案其实我已经告诉她很多遍，但她每次还是得问我。我只能告诉她，在电影《焦裕禄》中，被工作累得经常肝疼的焦裕禄，用茶杯盖顶的是右肋下，那是肝，反过来，也就是说左肋下是胃。
回想起来，我们作为人，最初对身体的被动认识，可能是起于青春期的到来。那时，身体的变化由不得我们漠然无视，男男女女的第二性征以蓬勃的声势日新月异，但其实我们所知道的内容也无非是“变得更女人了”或是“变得更男人了”。至于那些庞杂的生殖系统名称和功能，终究没能明白就里，只是出于本能模模糊糊地了解了一些最基本的功能。我们就这样失去了最初了解自己身体的机会。那些从小学上到中学，普及不力的生理卫生课，并没有能真正发挥它的作用。
如果青春岁月一切顺利，中间没有疾病穿插，第二次逼迫我们去认识身体的可能就是—第一次性生活。但仍旧像青春期一样，大家直奔这些性器官的功能和效用而去，并不想理会具体的身体地图。我们似乎更偏爱知道身体某部分能提供我们什么功能，给予什么快感，作为人，我们反而对构成自己物理存在的身体零件不太关心。
每天，我们带着这堆经过有机组合的零件为实现幸福、满足欲望到处奔走。随着年龄的增长，直到有一天，感到自己的机能开始退化，我们才开始关注每年一次的例行体检。但就像现在越来越多的女性杂志号召的，年轻功课年轻做。那些我们在年轻时不加注意的不健康生活方式，在年长之后会一一暴露出对机体器官的危害。
但人是不是那么急切地想了解自己的身体呢？这其实也是个问题。
要能面对一具解剖开来的身体，面对它传达的所有真实信息，面对所有美丽的、琐碎的、不悦的细节，是需要跨越我们的审美壁垒，具备一定的勇气的。比如，因为发现了人脸上的一块骨头—颚间骨而对解剖学做出过贡献�