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通号所和天津通号工程公司有关专业人员，在运营单位指出了信号设计错误后，不及时修
正，仍将设备交付使用，工作极不负责任。广铁武广电化工程指挥部主管工程师在收到设
计单位信号设计说明后，迟迟不交给运营单位，领导交办的工作未如期完成，也不向领导
反馈信息，工作严重失职。同时，施工和运营单位在落实信号变更后的防范措施过程中，
部分干部没有认真抓落实。尤其是事故责任单位长沙机务段，在施工交验的当日，有
*人
参加了施工完工会，知道信号变更显示的问题，但没有引起高度重视，既没有制定相应的
控制措施，又没有及时传达到机车乘务员。暴露了干部在日常管理中工作不细、作风不
实，对一些严重的安全隐患没有及时发现和纠正。
五是技术管理疏漏，基础管理薄弱。针对信号显示错误的问题，作为工程建设单位的
第八章铁路营业线施工安全管理—
#〃！
—
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
广铁集团公司武广电化指挥部和设备接收使用单位的长沙总公司，虽然提出了整改意见，
但由于专业技术管理基础薄弱，没有认识到问题的极端严重性，盲目偏信设计部门的权威
意见，为不影响京广干线运输，没有坚持原则，接受并启用了有问题的设备。反映出干部
基本素质低，在技术管理上缺乏认真求实、盯住不放的精神。长沙总公司有关站段技术主
管负责人参加了施工并知道信号变更的问题，理应及时对茶山坳站的行车办法进行修订
和补充，但没有及时将信号显示变更的情况传达到行车职工，又没有及时修改《站细》或制
定补充行车办法，造成直至事故发生时职工还不知道信号显示已经改变。同时，这起事故
也反映出对新设备、新项目的施工图纸审查，是一个严重的薄弱环节。尽管有时设计部门
未能及时提供设计图纸，有时还边施工边改图，但作为使用单位和建设单位，施工前审图
不严，使用前把关不严，施工与运营结合部管理十分薄弱，工作程序落实不彻底，建设进度
与安全质量的关系没有认真处理好，导致设计、施工中存在的问题不能及时有效地防止克
服。这些问题暴露了设计、施工、运营单位在日常安全管理中，基础管理相当薄弱，技术和
专业管理存在漏洞，尤其是结合部的管理问题十分突出。
二、！〃〃〃年
#月
！日京广线哲桥站
货物列车脱轨重大事故剖析
（一）事故基本情况
（一）事故经过
！〃〃〃年
#月
！日
！％
&
％’，由衡阳开往郴州的
！（）（次货物列车行至京广线哲桥站
*％＋〃；
＋％
…＋。处，因线路轨道几何尺寸严重超限，机后
/
！#位车辆颠覆，0〃位车辆脱
轨，颠覆车辆侵入上行正线，中断京广上下行正线。经全力救援起复，于
！＋日
）时开通京
广上下行正线。
（二）事故造成的损失及危害性
事故造成货车报废
％0辆、大破
％〃辆、中破
！辆、小破
％辆，损坏钢轨
#！。、轨枕
％）（！
根、道岔
#组、转辙机
#台，货物损失约
％〃〃万元；事故造成京广正线行车中断
）1’）。23，
严重干扰了全路运输秩序，使全路运输经营受到严重损失，仅广铁集团就减少运输收入
0
！％＋万元。
这起事故颠覆车辆之多、救援难度之大、中断行车时间之长、对运输生产影响之大，是
近年来少见的。更为严重的是，这起事故潜在危害性极大。！（）（次货物列车脱轨颠覆前
％〃4，*#〃次客车以
％〃5。
6
1的速度通过事故发生地点，如果列车稍有晚点，必将酿成车
毁人亡的惨剧。颠覆的车辆中有装有易燃易爆且破坏力巨大的溶剂油、柴油重车和液化
气空车，幸因采取防火防爆安全措施，才未发生起火爆炸，否则后果不堪设想。
（二）事故直接原因
！〃〃〃年
#月
！日
％#
&
0〃左右，衡阳桥隧工程公司哲桥工程项目部负责人刘昌民组
织
％％名民工、0名职工（担当防护员），由退休返聘的线路工邹柏和具体组织起道，不登
记、不联系、不申请慢行，利用列车运行间隔时间，于
！〃
&
〃〃左右开始，将哲桥道口
（*％＋〃，＋’’。）下行线铺面板抬开，用
！台起道机都放在下行线左股钢轨的轨枕槽间，一
台放在距道口北头第二孔处，一台放在距第一台往南
孔处，共起了
！次。经事故发生后
对事故地点前的
％〃〃。线路测量，水平最大差
’（。。。！％
&
％’，！（）（次货物列车通过起道
—
#〃！！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
地点后在
！〃#％
&
#％〃
’
#（处发生脱轨颠覆，机后
％
）
*＋位车辆颠覆，；位车辆脱轨，中
断京广正线行车
％…。/…（01，构成行车重大事故。
这次事故的发生主要有以下
；个因素：
〃’施工负责人乱指挥，违章蛮干，盲目起道。
施工单位没有资质，工程项目经理不具资质，线路主管不熟悉线路养护标准，施工队
伍未经安全培训，施工不按规定联系防护，违章蛮干，盲目乱干，队伍素质低，是发生事故
的直接因素。
*’施工安全监护不到位。
对营业线施工安全的日常检查和关键作业安全检查不到位，线路设备管理单位放弃
施工安全监护，施工中
％#天没有安全联络员，施工的关键环节没有卡死，施工安全失控是
发生事故的必然因素。
；’不按设计施工，随意变更设计，施工管理源头未控制住。
工程承发包不审核资质，施工组织设计审核不严，工程不按设计施工，随意取消营业
线安全防护方案，变更设计未按手续申报，使营业线施工缺乏具体的安全措施，施工安全
管理的源头未控制住是发生事故的诱发因素。
（三）事故原因剖析
“＋
’
*％”事故是由于施工管理不规范，施工安全监控工作不落实，导致发生了一起不应
该发生但又必然要发生的事故。剖析其原因可归纳为“一个素质低，〃*个不落实”。
〃’从施工单位来分析是“一个素质低，四个不落实”
施工单位衡阳桥隧工程公司共有职工
*2人，其中工程技术人员中级
/人，初级
〃〃
人，原属广铁集团公司工务工程总公司，其施工资质依托于广铁集团公司工务工程总公
司。〃＋＋#年
〃*月桥隧公司改属长铁总公司管理，更名为衡阳桥隧工程公司，由于该工程
先于
〃＋＋#年
〃〃月开工，后因地质复杂修改设计而停工。*年复工时，仍由桥隧公司
继续承担，但此时该单位已无施工资质。
（〃）施工队伍素质低。
哲桥工程项目部共有职工
〃*名，选用了二名桥隧工长分别担任工程项目部经理、副
经理，技术主管由一名
〃＋＋＋年大学桥梁专业毕业的见习生担任，并抽调
＋名职工组建成
哲桥跨线桥工程项目部。经理刘昌民为高中文化程度，群众，无技术职称；副经理许全雄
为初中文化程度，党员，无技术职称；并在衡阳线路工程公司返聘了一名退休
〃/年的
…/
岁退休职工邹柏和担任工程的线路主管，邹柏和退休前虽长期承担线路大修工作，但对营
业线无缝线路维修保养的基本规章和标准不熟悉。工程项目部经理刘昌民、副经理许全
雄都没有经过工程项目经理的资质培训，正副经理都不具备工程项目经理的资质。
（*）施工队伍安全培训不落实。
哲桥跨线桥工程项目部的
〃*名职工没有学习《铁路工务安全规则》等涉及营业线施
工安全的基本规章；事故发生当日担任安全防护员的王连红、胡登海未进行过防护员培
训，仅防护员张万程
〃＋＋*年参加过防护员培训；返聘的线路工邹柏和上岗前未进行安全
教育及行车、人身安全基本知识的培训和考试考核。％名民工在工程开工前也都没有进
行过行车、人身等安全基本知识的教育培训和考试就上工地作业，更谈不上持证上岗。
＋月
*％日在起道作业时，施工指挥者刘昌民听凭返聘的邹柏和怎么说就怎么干。而
起道直接组织者邹柏和只干过线路大修工程，不熟悉线路养护维修的标准？还认为养护
第八章铁路营业线施工安全管理—
#！〃！
—
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
起道可达
！〃
#
〃〃％％，用线路封锁大修的作业标准来处理线路的日常养护，不知道站内
道口施工的基本安全要求，不联系，不登记，不办理慢行手续，又无工务段人员到场监护，
自行盲目组织封锁道口起道，起道中又单边起撬违章蛮干。参加起道的
名民工是在桥
梁施工队中临时抽调的，都是桥梁施工中劳力型民工，没于过线路养护作业，对起道、捣固
等工务基本作业不熟悉，连洋镐、起道机都不会使用。就是这样一支施工队伍盲目乱干，
于出了一件重大事故。
（&）工程设计图施工的要求不落实。
哲桥跨线桥工程为确保营业线安全，在工程设计图中已明确：对“’号桥墩基础施工
时，京广下行线采用
（’型梁进行防护”。）月
*＋日，长沙分指召开的设计会审暨技术交
底会上，又“同意在
’号、＋号桩进行桩基施工时，对京广正线采用
（’型梁进行线路防
护”，将原设计只对下行线架
（’型梁防护，增加为上、下行线都采用。’月
*〃日，武广指
长沙办事处李佑民等人向广铁集团公司计统处提出了：不采用
（’型梁防护，改用钢护
筒全程跟进的方案，得到了计统处修建科副科长柏俊义的同意；而施工单位仅凭一人的口
头同意，就不按设计施工，随意取消了线路安全防护的
（’型梁设计方案。
（））变更设计的规定不落实。
’月下旬，桥隧公司取消了
（’型梁安全防护线路的设计方案后，既没有按铁建
〔；；＋〕*！号文件的规定提报“变更设计记录表”，也没有向设计、建设、监理部门提出申
报，在变更设计仅凭口头同意的情况下就自行决定停止执行
（’型梁防护的设计方案，
并组织用钢护筒替代
（’型梁线路防护设计方案在
…号
。桩进行试验。监理工程师粟
德林到现场发现后，也表示同意，桥隧公司就于
＋月
）日对
…号
。桩试用钢护筒防护方案
开钻打桩。但在
…号
。桩打桩试验过程中曾发现
…处大小溶洞，发生
’次漏浆，共填了
…＋％&石碴，*&！小车泥土。而衡阳桥隧工程公司没有对试验的全过程进行总结分析，也
没有对此方案的可行性进行验证，…号
。桩还没有完工成桩，靠近线路的
’号
。桩就又开
钻。直至
&个月后，；月
*&日广铁武广指挥部以
&*号会议纪要认可该变更方案，但仍
未办理任何变更设计的手续。严重违反《铁路基本建设变更设计管理办理》（铁建〔；；＋〕
*！号）第
！、…条的规定，未“严格遵守‘先批准，后变更；先变更，后施工的纪律”。
（！）干部的施工安全管理责任不落实。
衡阳桥隧工程公司主管哲桥工程的副经理胡大明，工程开工时不到位，变更设计进行
试验时不到位，施工靠近既有线打桩时不到位，知道工地封锁道口起道时不到位，主管领
导的施工安全管理责任不落实。；月
日和
；月
&日当
’号
/、＋号
/桩陆续开钻，施
工进入影响既有线行车安全的阶段时，公司党政正职和工程主管副职有
）天都没有到工
地进行重点布置、重点检查，放松了既有线施工安全管理和控制。长沙分指运安科安全监
察刘勇只在
！月末开工初期到工地
次；衡阳工程管理组安全专职人员王健鑫到工地
*
次也不是为检查既有线施工安全、施工安全措施、施工组织设计的实施而去；工程监理人
员粟德林只查工程进度质量，检查安全不多。对既有线施工安全的检查不重视，干部的施
工安全管理责任不落实。
*0从施工安全监护单位来分析是“五个不落实”
（）施工安全监护不落实。
哲桥跨线桥工程在紧靠京广干线进行打桩施工，施工单位
＋月
*！日至
；月
！日间，
自行自目动道
〃次。线路设备养护维修单位郴州工务段耒阳领工区哲桥工区，不实行认
真监护，甚至哲桥工区工长发现
*次动道都所之任之，不予以制止。
—
#〃！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
（！）施工安全联络员监护不落实。
哲桥跨线桥工程复工后，！〃〃〃年
#月，郴州工务段委派耒阳二工区养路工成湘汝任
哲桥跨线桥施工安全联络员，但
#月
！日，郴州工务段段长李新华不同主管安全的副段
长、安全室主任商量，直接将原安全联络员调任到衡阳二线公司大修施工担任施工联络
员，哲桥跨线桥施工联络员改由邓阳春兼任。安全室得知此事后，既不认真布置，也不督
促落实。而邓阳春为耒阳道口工区工长，自今年
％月起一直在下河口道口替班，致使哲桥
跨线桥施工联络员岗位自
#月
！&日至
&月
！’日计
’天名存实亡，使该工程的安全监护
流于形式，营业线施工安全处于失控状态。
（％）既有线施工干部的监督检查不落实。
哲桥跨线桥工程施工期间，工务处、工务分处、郴州工务段主管安全的领导和安全室
主任也曾多次到道口，但都没有发现营业线施工安全有什么问题，对施工中多次违章动道
也没有检查和发觉，对施工联络员已经替换不在岗也没有发现。
（（）对施工起道制止不落实。
&月
！’日当日，哲桥道口工张高义发现施工单位出了通告，晚上要封锁道口起道，立
即打电话告诉耒阳领工区领工员，领工员资碧平两次打电话要求道口工张高义通知施工
负责人刘昌民不同意晚上起道，工务段安全室主任王天瑞也打了一次电话通知施工单位
要加强道口线路防护安全措施。但工务段安全室主任对制止晚上动道的落实情况未检
查，耒阳领工区领工员不到现场加以制止，都只是用电话下指示。
（’）施工安全措施不落实。
衡阳桥隧工程公司与郴州工务段于
）&&&年
））月
％日签订了施工安全协议，在签订
协议时由于郴州工务段安全室主任王天瑞考虑，一是工务段的利益，该补偿的钱一定要收
回来；二是桥隧公司赚钱，工务段不能贴钱。致使安全协议只有
）条是关于施工安全，其
中
’条都涉及到“要钱”，使协议的部分条款严重违反铁办〔）&&（〕！#号文《关于确保既有
线施工安全的几项规定》（编者注：该文件现已修改完善为“铁办〔！〃〃）〕）（号铁道部文
件”，原文件已作废）。将“施工范围内的
）〃〃*线路设备移交给”施工单位，把京广正线的
线路交给了不懂线路养护的桥隧公司，把营业线的行车设备安全责任推给缺乏线路养护
基本素质的桥隧公司。同时，安全协议签订后，郴州工务段未将安全协议交给负责施工地
段线路养护的耒阳领工区及哲桥工区，只用电话向下传达：施工地点前后
’〃*的线路交
给了施工单位，该段线路发生问题由施工单位负责。使领工区和工区的职工在思想上产
生了误解，部分干部职工错误认为道口施工地段线路由施工部门负责，将本应更加重视的
施工地段线路移交给施工单位，在思想上放松了管理，在日常作业中放松了对该区段线路
的养护。以致在施工中桥隧公司自行动道
）〃次时，发现了也没有制止，又没有派人监护，
更没有在动道后对线路进行检查。
尤其是桥隧公司在
！％日就发出了
！’日晚
时要封锁道口起道的通告后，哲桥工区
的职工也没有及时发觉和反映，只认为是桥隧公司的事，不报告不制止。又由于安全协议
的错误导向，造成桥隧公司多次与工务工区联系请求派人处理道口线路路基下沉的问题
时，耒阳领工区及哲桥工区既不自己组织人员检查处理，又不及时与桥隧公司协商处理，
反而借机提出要“给点配合费给工区”，当对方没有答应后又以劳力紧张为由予以推却，并
要桥隧公司自己找工务段联系。
％＋从施工组织、设计来分析是“三个不落实”
（））安全防护设计方案不落实。
第八章铁路营业线施工安全管理—
#〃