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要桥隧公司自己找工务段联系。
％＋从施工组织、设计来分析是“三个不落实”
（））安全防护设计方案不落实。
第八章铁路营业线施工安全管理—
#〃！
—
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！！
哲桥跨线桥工程的设计对线路安全防护采用了
！〃#型梁加固方案，月
％&日长沙分
指召集
’个部门、单位召开工程设计会审和技术交底会，广铁集团计统处没有到会。（月
％’日广铁集团计统处副科长柏俊义在技术交底会议纪要上批示：“不同意采用
！〃#型梁
加固线路”，会上确定的线路安全防护方案被不参加技术交底会的
〃个人予以否定，造成
营业线安全防护设计方案不落实。
（％）技术交底会不落实。
哲桥跨线桥工程复工前，长沙分指在
月
％&日召集
’个单位召开设计会审和技术交
底，但广铁集团基建处、计统处和长沙总公司总工程师室、工务分处
个部门不参加，技术
交底会近一半单位不参加，且会议在衡阳而未到哲桥施工现场召开，技术交底会不落实。
（））施工组织设计审核把关不落实。
衡阳桥隧工程公司在上报“施工组织设计”时，未同时上报工程行政指挥班子和项目
技术班子名单，而且上报的安全措施不具体，长沙分指总工程师胡心和在桥隧公司上报的
“施工组织设计”上批示：请施工单
“原则同意本组织设计但缺乏具体的明确的安全措施，
位予以补报，对
#、&号墩及主跨要作为安全重点确保行车安全”。事后衡阳桥隧工程公司
补报了“补充安全保证措施”，但一直未报到长沙分指，只是报给长沙分指衡阳工程管理
组。衡阳工程管理组组长江忠元收到后交给了工程监理粟德林，又—直未交给负责哲桥
跨线桥工程施工安全的王建鑫；衡阳工程管理组专职安全人员不清楚该工程的安全措施
的具体要求。而长沙分指主管该项工程的领导早在
（月
〃（日就批准正式复工，没有对补
充安全措施进行审核把关，形成了复工在前、审查施工组织设计在后。同时，施工单位在
取消了
！〃#型梁设计方案用钢护筒方案替代时，也没有制定具体的既有线施工安全措
施，工程主管单位也没有审核把关。
（四）事故教训
“&*’”事故发生在长沙铁路总公司，问题关键在营业线施工，但广铁集团公司、长沙铁
路总公司没有从事故中认真吸取教训，没有把住营业线施工安全的关键，
事故的发
“’
*
％（”
生，使安全生产又一次败在营业线施工上。事故所造成的影响极坏，损失惨重，教训是极
其深刻的。
教训之一：施工管理不规范，营业线施工安全关键没有控制住。
这起事故暴露了施工管理不规范，施工安全保证体系和安全施工监督体系没有真正
建立等一系列问题，关键是施工安全管理的源头没有控制住。
一是按图施工没控制住，不按设计施工，随意变更设计
哲桥跨线桥工程原设计对线路安全采用
！〃#型梁防护方案，被计划部门、施工单位
自行取消，不按图施工；选用钢护筒全程跟进的替代方案后，不按变更程序办理，不经批准
随意变更设计施工，使施工中线路安全防护没有具体的安全措施。
二是管理源头没控制住，机构重叠，管理交叉。
广铁集团公司武广电化工程指挥部在羊城、长沙总公司都设有分指挥部，又在长沙设
武广指驻长沙办事处，还在韶关等地设有
（个指挥所。而长沙分指又在管内岳阳、衡阳、
株洲、娄底设有
个工程管理组，武广指自成一体、设置重叠、管理交叉、职责不清。造成
工程施工中建设单位职能部门安全管理不到位，违章动道得不到及时发现和制止。
三是工程监理没控制住，同体监理，管理失控。
武广指长沙分指、株六指长沙分指、华南铁路监理公司长沙分公司均挂靠在长沙总公
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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司基建分处，基建分处是一套人马、四块牌子，定员
！〃人，加上分指人员现员共
#人。长
沙分指集行政监督、工程建设、施工监理三种职能于一身，既是建设单位又是监理单位，职
责不清，难以履行监理职责。暴露了长沙分指工程管理的不规范，放松了营业线施工的安
全管理和控制。
四是施工队伍没控制住，施工单位无资质，施工队伍素质差。
哲桥跨线桥工程的施工单位无工程施工资质，工程负责人也无工程项目经理资质，起
道组织人对线路维修作业标准不清、作业方法不懂；施工安全防护员未经培训考核，无证
上岗；施工民工起道作业工具不会用、作业不熟悉。而建设单位没有把住审核关，施工单
位对施工队伍的组合也没有严格把关，导致这样一支施工队伍盲目乱干，违章起道，发生
重大事故。
教训之二：干部的施工安全管理责任不落实。
哲桥跨线桥工程中，施工单位的工程主管领导安全管理不到位，设备主管单位的干部
放松了营业线施工安全的管理和监控，使营业线施工安全失控，关键是各级干部的施工安
全管理责任不落实。
一是干部的安全管理责任不落实。
郴州工务段行政正职直接指派
！名职工的安全联络员调动，安全室又不及时布置，使
哲桥跨线桥工程的安全联络员
％&天不到位，营业线施工没有施工安全联络员。
二是干部的施工安全责任制不落实。
衡阳桥隧工程公司主管工程的副经理，在工程施工
〃个关键时期都不到位监督检查，
领导干部的安全管理严重失职，使施工安全管理失控。
三是干部的施工安全监护责任不落实。
事故当日从施工单位领导到工务段股室主任、领工员，明知封锁道口动道，都只用电
话通知要求，而不到现场进行制止，使应该制止住的动道没有被及时制止。
四是干部的安全监督检查基本制度不落实。
郴州工务段今年
！’#月段领导班子实行添乘共
（％人次，而按“五定三率”规定应是
！〃人次，仅完成
〃（
）
〃*，干部日常监督检查制度不到位，营业线施工安全监督检查不落
实。
教训之三：安全与效益的关系没有摆正，不要安全。
“要钱”
部分干部职工在处理安全与效益的关系时，没有把安全摆到重中之重的位置，只考虑
小团体的经济利益，推卸营业线施工的安全责任，签订了违规的安全协议，使安全协议产
生了错误导向，关键是“安全第一”的位置没有摆正。
一是签订安全协议的指导思想不端正。
郴州工务段安全室主任王天瑞由于没有争取到哲桥跨线桥工程，思想不平衡，“既然
桥隧公司你们搞工程赚钱，我段不可能再为你们施工方发生问题负责”，把
！＋线路移
交给桥隧公司，把营业线的行车设备安全责任推给了不懂线路维修养护基本技能的桥隧
公司，导致签订了违规的安全协议。
二是施工全协议没有突出安全。
由于签订安全协议的指导思想不端正，将施工的有关费用写进了安全协议，只有
#条
的安全协议，但有关安全的只有
！条，使安全协议的大部分条款都涉及到“要钱”，导致施
工安全协议没有突山安全。
三是领工员、工长施工配合“要钱”。
第八章铁路营业线施工安全管理—
！〃〃！
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由于安全协议的错误导向，当施工地段线路发生下沉，事故发生前，施工单位两次找
到工区工长和领工区领工员，要求配合整治道口，领工员只考虑要“配合费”，由于没有“配
合费”就要施工单位自己找工务段联系，导致施工单位自行盲目组织起道。
（五）建议
第一，切实加强既有线施工安全。
！〃〃〃年
#％月全路发生的
#&件行车重大、大事故中，有
’件是营业线施工造成的，
占
！（
）
（*。这说明，营业线施工搞不好就会发生车毁人亡的重大事故，营业线施工安全
已经到了非解决不可的时候了。为此建议：
#
）
#％％’年铁道部颁发的
！＋号文件《既有线施工确保行车安全的几项规定》，随着体
制的变化，基建规模的扩大，建设速度的加快和进行了三次提速，已有一些不适应，铁道部
应组织力量进行补充完善。
！）要组织进行一次营业线施工安全的专题调查，在此基础上召开全路营业线施工安
全研讨会，为修改文件提供依据。
；）强化营业线施工安全管理，坚持“不管谁在营业线施工，动谁的设备，设备主管单
位就是理所当然的监督管理部门”的原则，严把营业线施工安全的源头控制和管理，全面
实施营业线施工《许可证》制度。
’）加强营业线施工分级管理，落实各级干部施工安全责任制，各局要制定营业线施
正安全细则，各分局也要制定操作性强的实施细则。
&）坚持工程建设必须由基本建设职能部门归口管理，强化建设、监理、监察等各级职
能部门在施工安全管理中的作用。
（）加强营业线工、电设备的日常维修施工管理，要根据线路等级实现“天窗”修；改善
工务领域的线路养护维修手段，加快线路养护维修高科技设备的引入；对繁忙区段要改善
营业线维修施工条件，建议增建三线。
＋）严格营业线施工队伍的准入条件审核。建设部门要按照繁忙干线、干线及其他线
路三个等级，明确界定不同等级的营业线施工队伍准入条件，施工单位要加强对施工队伍
的安全教育和审核把关，公安部门要加强对施工民工的法制教育和治安管理。坚决杜绝
无证或不具施工资质的企业承担营业线的施工。
第二，强化干部管理，促进工作落实。
调研中发现有多处工作不落实的情况。如段长直接调走联络员，造成
&…天无人对施
工进行监护；桥隧公司不按设计要求落实，未按规定程序申报变更等等。为解决这些问
题，建议：
#）要加强对管理者的管理。坚持下管一级的管理原则，各级管理者要正确理解消化
上级的指示，结合本单位实际，创造性地开展工作；布置每项工作都要具体明确和具有可
操作性，克服粗放式管理，使该项工作便于检查、便于落实。
！）要加强对管理者的考核。要坚持逐级考核，考核要有原始资料、原始数据、原始记
录，实行定量考核。
；）要加强对管理者的教育。提高管理者的自身素质，包括思想素质、业务素质、管理
素质和工作作风。
第三，进一步抓好安全逐级负责制的落实。
这次事故的发生，反映了部分干部工作不落实，管理不到位，使规章制度得不到落实，
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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施工安全失控，因此必须切实解决好安全管理中逐级负责制不落实的“老大难”问题，形成
科学、规范、有序、高效的安全生产管理机制。为此建议：
！〃大力转变思想观念。在当今现代化大生产、高科技大发展的条件和环境中，一杆
子插到底的“包揽式”管理已越来越不适应形势的发展，必须实行分层管理，一级对一级责
任的安全逐级负责制。
#〃制定一级管一级的执行办法。铁路局对分局、分局对站段、站段对车间、车间对班
组的安全管理，以及业务系统的分级技术管理，都要制订详细的管理制度，使之有章可循，
便于操作。
〃提高管理者的管理水平。局、分局、站段三级管理干部是落实逐级负责制的骨干
和中坚，他们的管理思想、管理方法、管理素质的高低，事关安全逐级负责制落实的好坏，
必须加强对他们教育培训和管理，使他们提高管理素质，树立先进的管理思想，改进管理
方法，提高管理水平。
第四，下大力气提高职工队伍素质的建设。
“％
〃
#&”事故的直接原因是施工队伍业务素质低，干部安全意识不强，管理失控。这又
一次说明了要确保铁路运输安全，必须提高职工队伍思想业务素质的建设，全面提高职工
队伍素质。为此建议：
！〃要加强干部职工队伍的大安全意识教育，尤其在当前市场经济的新形势下，要从
“三个代表”的高度抓好安全生产，处理好安全与效益的关系，使“安全第一”的位置始终放
在重中之重。
#〃要加强干部的思想业务素质培训，各级干部尤其是基层第一线的管理于部必须熟
练掌握本岗位的业务技能，做到懂业务、善管理。各铁路局、各铁路分局在加强干部政治
思想教育的同时，要加强干部新技术新知识的再教育再培训，建设一支适应新世纪需要的
高素质铁路干部队伍。
〃要加强职工队伍的思想业务素质培训和安全基本知识培训，尤其对一线职工要坚
持岗位培训与脱产学习相结合，要采用岗位轮训、脱产送培等办法，加快职工队伍的培训
进度，使主要生产岗位的职工熟练掌握本岗位的业务技能。
第五，提倡用调研分析的方法，认真分析事故。
根据铁道部傅志寰部长、刘志军副部长的批示，对“％
〃
#&”事故进行了全面、深入的调
查解剖，同时也找出了安全管理、干部作风、基础建设等深层次问题，为今后的事故调查提
出了新的课题。为此建议：
！〃大兴调查研究之风，加强事故的调查分析。在事故调查中，要对安全管理、干部作
风和规章制度等深层次问题展开调研，真正从事故中找准症结，吸取教训，强化管理。
#〃进一步规范事故调查。在事故调查中，要规范事故调查的内容，规范事故调查的
程序，规范事故调查的标准，使事故调查达到规范化、标准化。
三、#’’’年
（月
！）日兰新线货物列车脱轨重大事故剖析
（一）事故概况
#’’’年
（月
！）日
！*
＋
！&，由广州开往乌鲁木齐的
；#％&次行包专列（##辆，！
！）…。，
〃
’计长）运行至兰新线武威分局管内梧桐泉一许三湾间
/（））
0
）&处，机后
…、％、！…位
第八章铁路营业线施工安全管理—
#〃〃！
—
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
脱轨，！〃
#
！位颠覆，其中
！％、！位侵入上行线，造成车辆报废
％辆、大破
&辆、中破
’
辆，线路损坏
’（〃），中断行车上行线
*＋&*）；…，下行线
&&＋！（）；…。
（二）原因分析
在事故发生地点，兰州工务大修段正在进行平交道口改立交施工准备，在没有要点又
未限速的情况下，利用列车间隔抽换无缝线路枕木，事故发生前已更换了
&。根，/％。。
0
！。号轨
’1
#
。&位连续
（根轨枕无铁垫板及道钉，其中
！根枕木只穿入一半，与其相邻的
！根混凝土轨枕无扣件，枕盒无道碴，枕木顶面与轨底空隙可塞入横握的拳头，线路的稳
定性受到破坏，导致列车脱轨。
（三）事故教训及对策
事故的主要教训是：
！2安全管理存在漏洞。事故发生在兰新线提速工程大会战的攻坚阶段，个别干部产
生盲目抢时间、赶进度的想法，不能正确处理完成任务和确保安全的矛盾，违章蛮干的情
况时有发生。
&2干部作风不实，缺乏应有的责任心。一部分干部到现场检查工作流于形式，走马
观花，对施工中存在的问题以及标准化作业和各项规章制度不落实的情况视而不见，听之
任之。
’2施工负责人和作业人员素质低。新任领工员既不懂无缝线路维修业务知识，又不
知道利用列车间隔作业保证列车安全的卡控措施，却违章指挥，盲目乱干；作业人员也不
具备无缝线路维修作业的专业知识和基本技能。
。2大修施工作业地点属清水工务段管内，双方虽然签订了安全协议，但该段没能积
极参与配合、监督、检查，放任自流，缺乏全局意识，互控措施不到位。
主要对策措施有：
！2铁路局成立由局领导带队的安全检查组，对各铁路分局、工程总公司、直属单位等
施工点进行过筛子式检查，对发现的问题责令限时整改。
&2在各施工点建立安全检查指导簿，明确施工项目负责人、包保干�