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———设备因素；
！〃
———环境因素；
！#
———管理因素；
！
———其他因素。
（#）安全性
从系统的安全性能讲，安全性为衡量系统安全程度的客观量。与安全性对立的概念
是描述系统危险程度的指标———风险（又称危险性）。假定系统的安全性为
〃，危险性为
！，则有
〃
％&’
！。显然，！越小，〃越大；反之亦然。若在一定程度上消减了危险因素，
就等于创造了安全条件。
由于安全性与可靠性的联系十分密切，在实际应用中存在着将可靠性与安全性混用
的现象，因而有必要明确二者之间的差别。可靠性是指系统或元件在规定条件下、规定时
间内完成规定功能的能力，而安全性则是指系统的安全程度。可靠性与安全性有共同之
处，从某种程度上讲，可靠性高的系统，其安全性通常也较高，许多事故之所以发生，就是
由于系统可靠性较低所致。但是，可靠性不同于安全性，可靠性要求的是系统完成规定的
功能，只要系统能够完成规定功能，它就是可靠的，而不管是否会带来安全问题。安全性
则要求识别系统的危险所在，并将它从系统中排除。此外，故障的发生不一定导致损失，
而且，也存在这样的情形，即当系统所有元件均正常工作时，也可能伴有事故发生。例如，
在安全防护不严的情况下，即使系统所有元件均处于正常工作状态，也有可能会发生事
故。
（）事故
”事故”一词极为通俗，事故现象也屡见不鲜，但对于事故的确切内涵，至今尚无一致
的认识。牛津词典中，将事故定义为“意外的、特别有害的事件”；美国安全工程师海茵里
希认为，事故是“非计划的、失去控制的事件”；甘拉塔勒等人从更为一般的意义上提出，
“事故是与系统设计条件具有不可容忍的偏差的事件”；吉雷进一步补充说明了“事故是指
任何计划之外的事件，可能引起或不会引起损失或伤害”。还有的学者从能量观点出发解
释事故，认为事故是能量逸散的结果。现概括如下：
！事故是违背人门意愿的一种现象。
〃事故是不确定事件，其发生形式既受必然性的支配，但也不可避免地受到偶然性的
影响。
#事故发生的原因，可归结为三类：
（）目前尚未认识到的原因。
*）已经认识，但目前尚不可控制的原因。
＋）已经认识，目前可以控制而未能有效控制的原因。
事故一旦发生，可以造成以下几种后果：
（）人受到伤害，物受到损失。
*）人受到伤害，物未受损失。
＋）人未受伤害，物受到损失。
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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〃〃
！〃人、物均未受到伤害或损失。
许多工业领域如铁路运输系统，将凡是造成系统运行中断的事件均归入事故的范畴，
虽然系统运行中断不一定会造成直接的财产损失或人员伤害，但却严重干扰了系统的正
常运行秩序，从而将带来严重的间接损失。
！事故的内涵相当复杂。从宏观的生产过程看，事故是安全与危险矛盾斗争过程中某
些瞬间突变结果的外在表现形式，是时间轴上一系列离散的点；从微观而言，每一个事故均
可看作是在极短时间内相继出现的事件序列，是一个动态过程，可以表达为如下形式：
危险触发！以一定的逻辑顺序出现的一系列事件！产生不良后果
综上所述，事故是指在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，
或者由于认识上的局限，当前还不能防止或能防止而未有效控制所发生的违背人们意愿
的事件序列。它的发生，可能迫使系统暂时或较长期地中断运行，也可能造成人员伤亡、
财产损失或者环境破坏，或者其中二者或三者同时出现。
（#）隐患
从系统安全的角度来看，通常人们所说的隐患包括一切可能对人—机—环境系统带
来损害的不安全因素。隐患可定义为：在生产活动过程中，由于人们受到科结知识和技术
力量的限制，或者由于认识上的局限，而未能有效控制的有可能引起事故的一种行为（一
些行为）或一种状态（一些状态）或二者的结合。隐患是事故发生的必要条件，隐患一旦被
识别，就要予以消除。对于受客观条件所限不能立即消除的隐患，要采取措施降低其危险
性或延缓危险性增长的速度，降低其被触发的“几率”。
〃基本概念之间的相互关系
（％）安全与危险是一对此消彼长、动态发展变化的矛盾双方，它们都是与生产过程共
存的连续型过程。
（）描述安全与危险的指标分别是安全性与危险性（风险），二者存在如下关系：
安全性
&％’危险性
（（）事故与安全是对立的，但事故并不是不安全的全部内容，而只是在安全与不安全
一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变结果的外在表现。
（））系统处于安全状态并不一定不发生事故，系统处于不安全状态，也未必完全是由
事故引起。
（*）危险不仅包含了作为潜在事故条件的各种隐患，同时还包含了安全与不安全的矛
盾激化后表现出来的事故结果。
（#）事故发生，系统不一定处于危险状态，事故不发生，也不能否认系统不处于危险状
态，事故不能作为判别系统危险与安全状态的唯一标准。
（＋）事故总是发生在操作的现场，总是伴随隐患的发展而发生在生产过程之中，事故
是隐患发展的结果，而隐患则是事故发生的必要条件。
（二）安全的普遍性与铁路运输安全的特殊性
％〃安全的普遍性
作为伴随生产而存在的安全问题，对于所有的技术系统都具有普遍的意义，铁路运输
系统也不例外。
附录一铁路运输安全管理基本知识—
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（！）安全的系统性
安全涉及到技术系统的各个方面，包括人员、设备、环境等因素，而这些因素又涉及到
经济、政治、科技、教育和管理等许多方面。特别对于像铁路运输这样的开放系统，安全既
受系统内部因素的制约，也受到系统外部环境的干扰。而安全的恶化状态，即事故，不仅
可能造成系统内部的损害，而且可能造成系统外部环境的损害。因此，研究和解决安全问
题应从系统观点出发，运用系统工程的方法，进行综合治理。
（〃）安全的相对性
凡是人类从事的生产活动，都有安全问题，所不同的只是发生事故的可能性有大有
小，危害程度有轻有重而已。安全是相对的，不安全是绝对的，系统发生事故的可能性始
终存在。但是，事故是可以预防的，可以利用安全系统工程的原理和技术，预先发现、鉴
别、判明各种隐患，并采取安全对策，从而防患于未然。
（#）安全的依附性
安全是依附于生产而存在的，它不可能脱离具体的生产过程而独立存在，只要存在生
产活动，就会出现安全问题。另外，安全是生产的前提和保障，安全工作搞得不好，生产便
无法顺利进行。因此，需要经常持久地抓好安全工作。
（）安全的间接效益性
要保证生产安全必须在人员、设备、环境和管理方面有相应适时的安全投入，但安全
投入所产生的经济和社会效益却是间接的、无形的，难以定量计算。因此，安全投入往往
被忽视，只有发生了事故造成了损失之后才会意识到安全投入的必要性和重要性。事实
上，安全的效益除了减少事故的直接和间接经济损失外，更重要的是在提高人员素质、改
进设备性能、改善环境质量和加强生产管理等方面所创造的积极的经济和社会效益。
（％）安全的长期性
人对安全的认识在时间上往往是滞后的，不可能预先完全认识到系统存在和面临的
各种危险，而且，即使认识到了，有时也会由于受到当时技术条件的限制而无法予以控制，
随着技术进步和社会发展，旧的安全问题解决了，新的安全问题又会产生。所以，安全工
作是一个长期的过程，必须坚持不懈，始终如一地努力才行。
（&）安全的艰巨性
高技术总是伴随着高风险，随着现代科学技术的发展，各种技术系统的复杂化程度增
加了。以现代交通运输系统为例，无论从规模、速度、设备和管理上都发生了极大的飞跃，
一旦发生事故，其影响之大、伤亡之多、损失之重、补救之难，都是传统运输方式不可比拟
的。此外，事故是一种小概率的随机偶发事件，仅仅利用已有的事故资料不足以及时、深
入地对系统的危险性进行分析，而现代社会的文明进步又不容许通过事故重演来深化对
安全的认识。因此，认识事故机理，不断揭示系统安全的各种隐患，确实是艰巨的任务。
〃’铁路运输安全的特殊性
由普遍性与特殊性的关系可知，普遍性寓于特殊性之中，特殊性离不开普遍性，可见，
铁路运输安全除具有上述安全的普遍性外，还有其特殊性。
（！）铁路运输安全的动态性
‘机车、车辆在固定轨道上的定向运动，是铁路运输最显著的特点，一系列铁路运输安
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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全问题，例如轮轨作用、弓网作用、列车速度控制和进路控制等都是围绕机车、车辆或列车
在轨道上的定向运动而展开的。
（！）铁路运输安全失控的严重性
处于高速运动状态的列车，一旦发生设备异常或人的操作失误，可供纠正和避免事故
的时间很短，可供选择的应急方式也很有限。加之，铁路线路、机车车辆等硬设备的成本
很高，列车对旅客和货物的承载量很大，事故不仅造成巨大的财产损失、人员伤亡和环境
破坏，而且由于运输中断将波及路网，打乱运输秩序，影响社会生产和运输的全局。更重
要的是，铁路对其运输对象———旅客和货物没有所有权和支配权，而只提供必要的运输服
务，因此事故损失涉及广泛的社会因素，极大地损害铁路的形象甚至政府的威信，其社会
影响的严重性难以估量。
（〃）铁路运输安全问题的反复性
铁路运输生产具有连续性、周期性和季节性的特点，伴随着生产的各种事故和不安全
状况常常都是重复发生的，我国铁路年复一年的春运、暑运、防洪、防寒、防暑等安全问题
反复存在。由于受铁路总体技术和管理水平的制约，各种事故和不安全状况的产生也具
有一定的“惯性”如（冒进进站和出站信号，错排列车进路）、断
和反复性，“两冒错排”断轨、
轴等惯性事故，成为经常困扰运输安全的主要问题。
（#）铁路运输安全对管理的依赖性极强
铁路犹如一台大联动机，是复杂的人—机动态系统，其运输生产过程是由车、机、工、
电、辆等多工种联合的多环节（如货物运格的承运、保管、装卸、运送、途中作业、交付等）作
业过程，涉及设备数量庞大、种类繁多，设备布局的网络状态和作业岗位独立分散的特点，
使各工种和各环节的协同配合都离不开严格有效的管理。因此，铁路运输安全在很大程
度上取决于管理的效能。
（）铁路运输安全的复杂性
铁路运输安全受外部环境的影响很大，难于预测和控制。铁路运输生产是在一个开
放的环境中进行的，其过程有较大的空间位移和较长的时间延续。自然环境，如雨、雾、
风、雪及各种自然灾害等，对运输安全均有不利影响。社会环境，如社会治安、社会风气及
社会政治经济状况等，均与运输安全状况密切相关，而且难于预测和控制。因此，铁路运
输环境安全的综合治理涉及面广、难度大。
铁路安全技术的发展，包括设备安全性能改进、人员安全素质提高、环境安全质量改
善和安全管理水平提高，都是以上述对安全的普遍性和铁路运输安全的特殊性的认识为
基础的。
二、铁路运输安全的影响因素
铁路运输系统是一个在时间、空间上分布很广的开放的动态系统，铁路运输安全影响
因素错综复杂，涉及面很广。从系统论的观点出发，与运输安全有关的因素可以划分为四
类：人，机器，环境以及管理。这种分类具有下述优点：
％&它是从构成生产系统的最基本元素出发，从事故的最根本原因着手，具有普遍的
附录一铁路运输安全管理基本知识—
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意义。
！〃充分体现安全是一项全员、全要素、全过程的活动。因为系统中的“人”，是指作为
工作主体的人，机”是指人所控制的一切对象的总称（包括固定设备和移动设备），“环境”
是指人、机共处的特定的工作条件（包括内部环境和外部环境）。
#〃考虑了人、机、环对安全的影响，尤其考虑了三者之间的相互作用，包括人—人、人
—机、机—机、机—环、人—环以及人—机—环等。
〃以管理作为控制、协调手段，协调人、机、环之间的相互关系，并通过反馈作用将系
统状态的信息反馈给管理系统，从而改进安全管理方法，最终得到更为安全的系统。
铁路运输安全影响因素间关系如图
％&！&％所示。
图
％&！&％运输安全影响因素间关系
（一）单因素影响分析
％〃人员因素影响分析
（％）人在保障运输安全方面的重要性
毛泽东同志曾经指出：“在复杂的事物发展过程中，有许多矛盾存在，其中必有一种是
主要矛盾，由于它的存在和发展，规定或影响着其他矛盾的存在和发展。”在安全问题中，
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#〃！！
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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人是矛盾的主要方面，因为即使是高度自动化的系统也不可能完全避免人的介入，不可能
完全不受人的操纵和控制。联邦德国安全专家库尔曼认为，人是一种安全因素和防护对
象，机器是一种安全因素，环境是一种安全因素和应予保护的财富。在人—机—环境系统
中只有人向安全问题提出挑战，一个掌握足够技能和装备的人能够发现并纠正系统故障，
并且使其恢复到正常状态。不幸的是，绝大多数事故的发生均与人的不安全行为有关。
众所周知的切尔诺贝利事故与三哩岛事故均与人的差错有关。据统计，原西德大约
！〃#
以上的道路交通事故起因于人的差错；法国电力公司在
％％〃年提出的安全分析最终研究
报告中指出，在
&〃#
’
！〃#的事故中人的因素起着决定性的作用；美国机动设备事故中，
由人的因素引起的事故占
！％#（其中单纯人的因素占
（&#，人与环境的相关因素占
）*#，人与设备的相关因素占
*#），美国矿山调查表明，由于人的差错导致误判断、误操
作而造成的事故占矿山事故总数的
！（#，日本劳动省
％！＋年对制造业伤亡事故原因分
析表明，！（*！&起歇工
；…以上的事故中，由人的不安全行为导致的占
％）
。
；#；日本核电站
管理部门分析结果表明，日本国内
&〃#的核电站事故是由人的差错引起的。
人对于安全的主导作用，在铁路运输安全方面也不例外。铁路运输安全与许多活动
有关，所有各项活动都依赖于高效、安全和可靠的人的行为。在铁路运输工作的每个环
节、每项作业中，都是由人来参与并处于主导地位的，人操纵、控制、监督各项设备，完成各
项作业，与环境进行信息交流，与其他作业协调一致。正是由于人在运输工作中的重要地
位，使得人的因素在运输安全中起着关键的作用。
国外铁路高度重视人在保证运输安全中的特殊作用。各国铁路专家认为，
“技术设备
故障一调度指挥失当一司机缺乏警惕”是导致事故发生的主要原因；前苏联通过对事故分
析的研究认为，机车乘务员必须具备良好的职业生理和心理条件，才能保证正常运输和意
外情况下防止事故发生；原西德建立了对运营部门职工，首先是机车乘务人员的职业挑选
制度，从
/01（考虑对运输工作拥有的知识水平和从事该项工作的动机）、201（检查心理
状态和身体素质）和
01（运用临床心理学方法进行专门检查）三个方面对他们进行考