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两个指标间宜采用乘法合成。
铁路行车安全保障系统安全性评价指标体系内各指标间合成关系如图
！
〃
#
〃
％所
示。
根据图
！
〃
#
〃
％所示合成关系，将有关数据代入，便可得到铁路行车安全保障系统
安全性评价指标体系中各级指标评价值的体系，见表
！〃
#〃
！。
（四）评价结果分析
&总体各项指标评价结果分析
由表
！
〃#
〃！可以看出，我国铁路目前行车安全保障系统安全性综合评价值为
’（，
说明其保证行车安全的能力较差，应当大力加以改进。其中，事故指标评价值为
）’，隐患
指标评价值为
’*，可见，制约铁路行车安全的关键因素是隐患，较低的隐患指标评价值
（’*）以及很高的隐患指标权重（*
＋
）*；）决定了铁路行车安全保障系统安全性难以达到令
人满意的水平。合成关系为
—
#〃！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
图
！〃
#〃
％评价指标合成关系（）
注：&代表加法合成：’代表乘法合成；（代表虚拟指标。
）
*
＋；#％…&＋；。＋/0（！〃
#〃
11）
式中，）为行车安全保障系统安全性综合评价值；…为事故指标评价值；0为隐患指标评
价值。
由上式可以看出，0值的高低对
）值起着决定性的作用，换言之，隐患指标评价值
0
的高低决定了铁路行车安全保障系统安全性综合评价值
）的高低，这与隐患指标与事故
指标相对重要性的分析是完全一致的。而且，从事故与隐患的关系来看，事故的发生虽然
有其偶然性，但它又受必然性的支配，它是隐患积累到一定程度的必然结果。所以说，改
进铁路行车安全要着眼于隐患而非事故，只有这样，才能变被动为主动，变治标为治本，从
而逐步掌握确保安全的主动权。
需要指出的是，表
！
〃
#
〃
！中的事故指标评价值为
。2，远比隐患指标评价值（2＋）
高，这是由于事故的发生虽然受到必然性的支配，但在很大程度上又受到偶然性的影响，
因而在某段时期内出现事故与隐患不一致的情况是完全可能的。当然，事故指标评价值
较高，并不能说明事故状况一定就很好，这与本书对事故数据的不完全性（人员伤亡、经济
第二章铁路运输行车安全管理事故处理—
#〃！
—
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！！
图
！〃
#〃
％评价指标合成关系（！）
损失以及中断行车时间等事故后果指标实际值均取决于重大、大事故的发生情况）以及事
故指标优劣标准的选取有关。事故指标评价值的高低对本书的评价结果并无大碍，因为
本书对事故指标进行评价的目的，并非仅仅得到事故指标评价值，而是要通过比较事故指
标体系内部各级下层指标评价值间的差异，发现行车安全保障系统的薄弱环节所在，作为
对隐患指标评价的必要补充。
！&事故指标评价结果分析
事故指标（’）包括人为责任事故指标（’（）、设备责任事故指标（’））、环境责任事故指
标（’*），以及其他责任事故指标（’＋），评价值分别为
；…、#。、…/、；。，其中，设备责任事故
指标评价值最高，为
#。，环境责任事故指标评价值最低，为
…/，再结合其合成关系式
’0
/&％#；’（1/2！3％’）1/&3…’*1/&/#’＋（！〃
#〃
4％）
式中，’为事故指标评价值；’（为人为责任事故指标评价值；’）为设备责任事故指标评
—
#〃！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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！！
价值；！〃为环境责任事故指标评价值；！#为其他责任事故指标评价值。
可以得出如下结论：从事故分析来看，目前铁路行车安全的主要制约因素是人的因素
和环境因素。
在人为责任事故指标（！）中，机务部门责任事故指标（！％）评价值最差（&’）而权重
最高（（
）
％*&），说明在人的因素中，机务部门是主要的薄弱环节，应当作为管理的重点。
在环境责任事故指标（！〃）中，自然灾害（！〃＋）、社会治安（！〃％）以及路外其他（！〃；）
三个指标评价值均比较差，分别为
’&、、。（，其中，！〃；评价值最低，仅为
。（，！〃％次之，
为
，说明铁路行车安全的环境状况极差，迫切需要加以改进，当务之急是加强社会治安
和路外宣传教育。
设备责任事故指标（！/）评价值比
！和
！〃都高得多，说明目前我国铁路设备安全
状况比人的因素和环境因素都好，但这只是个相对数，尚不足以说明铁路设备安全状况非
常令人满意而无需改进。众所周知，长期以来，我国铁路设备超负荷运转，安全状况并不
理想，因此，有必要对
！/下层指标的相对安全性进行分析。由图
％
0
*
0
＋1可知，在
！/
的四个下层指标即线路责任事故指标（！/＋）、机车责任事故指标（！/％）、车辆责任事故指
标（！/；）、通信信号责任事故指标（！/1）中，！/％评价值最低，为
*＋，！/；次之，为
*。，说明
在线路、机车、车辆、通信信号四类主要铁路行车基础设备中，机车、车辆的安全性较差，为
薄弱环节。
；）隐患指标评价结果分析
隐患指标（2）包括安全基础管理评价指标（3）、人员安全保障评价指标（）、设备安全
保障评价指标（/）和环境安全保障评价指标（〃）。3、、/、〃四个指标评价值均比较低，
分别为
…（，&*，…1，&’。其中，〃评价值最低，次之，/最好，这与事故指标的评价结果也
是较为一致的。的权值最高（（
）
；＋&）且评价值较低（&*），说明为了改进铁路行车安全，
首要任务是提高人员安全管理水平，此外还需进一步完善安全基础管理工作并加强对环
境的安全管理。/评价值虽然比
3、和
〃都高，但其评价值仅为
…1，说明铁路设备安全
性依然很差，同
3、、〃一样，均为铁路行车安全的制约因素，应当加以改进。
（＋）安全基础管理指标评价结果分析
安全基础管理评价指标（3）的直接下层指标包括综合安全管理（3＋）、安全信息管理
（3％）和安全资金管理（3；）。三者评价值均比较低，分别为
…（、…＋、…（，应当全面加以改进。
其中
3＋评价值最低（…（）而权值最高（（
）
1。&），当为改进的重点。
在
3＋的六个直接下层指标中，安全科技管理（3＋&）评价值最低，为
。’，安全责权分工
（3＋％）次之，为
&。，说明在综合安全管理评价指标中，安全责权分工和安全科技管理是薄
弱环节。在安全法制（3＋；）的下层指标中，安全法律（3＋…）评价值最低（&（）而权值最高
（（
）
1（’），显然，安全法律为薄弱环节。3＋&的两个下层指标安全科学管理方法应用水平
（3％（）和安全科研管理（3％＋）评价值都很低，分别为
&（和
。&，说明我国铁路安全科技管理
工作很差，应当大力加以改进。综上所述，为了提高综合安全管理水平，首要任务是进一
步完善安全责权分工，完善铁路安全法规，提高铁路安全科技管理水平。
（％）人员安全保障指标评价结果分析
人员安全保障评价指标（）的直接下层指标包括人员安全管理水平（＋）、安全教育
第二章铁路运输行车安全管理事故处理—
#〃！
—
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！！
水平（！〃）、职工技术业务水平（！#）、职工文化水平（！）以及职工劳动态度（！％）。五个指
标评价值均较低，分别为
&’、（、（％、&（、&，有必要全面加以改进。其中，人员安全管理水
平和职工劳动态度评价值较低（分别为
&’和
&）而权值较高（分别为
）
*
〃〃’和
）
*
〃#’），当
为改进的重点，而职工劳动态度因评价值最低而权值最高，为重点中的重点。
在人员安全管理水平（！＋）的下层指标中，职工生活管理水平（！＋＋）和职工劳动管理
水平（！＋〃）评价值较低（分别为
&＋和
&％），应当重点加强管理。
在安全教育水平（！〃）的下层指标中，中层以上干部安全教育水平（！〃#）评价值较低
（（〃）而权值最高（）
；
〃#％），说明对于安全教育而言，重点是要抓好中层以上干部的安全教
育。
在职工技术业务水平（！#）的下层指标中，基层作业人员技术业务水平（！#＋）的评价
值最低（（＋），说明为了提高职工技术业务水平，重点是提高基层作业人员业务水平。
（#）设备安全保障指标评价结果分析
设备安全保障评价指标（…）的直接下层指标包括设备安全管理水平（…＋）、行车基础
设备安全性能（…〃）和行车安全技术设备性能（…#），评价值均比较低，分别为
（）、（％、（’，应
全面加以改进。其中，…＋、…〃评价值较低而权值较高（分别为
）
*
#〃和
）
；
#％）），说明首先
应提高设备安全管理水平，在此基础上，还要逐步提高行车基础设备安全性能和行车安全
技术设备性能。
在
…〃的下层指标中，线路安全性能（…〃＋）评价值最低（（〃）而权值最高（）
*
#）），说明
在线路、机车、车辆、通信信号等几种主要的行车基础设备中，重点是提高线路的安全性
能。
在行车安全技术设备性能（…#）的下层指标中，自然灾害预确预报与防治设备性能
（…#（）评价值最低（&#），线路安全设备性能（…#＋）、车务安全设备性能（…#％）以及事故救援
设备性能（…#&）三个指标的评价值均比较低（分别为
（（、（（和
（％），应当重点加以改进。
（）环境安全保障指标评价结果分析
环境安全保障评价指标（。）的直接下层指标包括内部环境安全保障（。＋）和外部环境
安全保障（。〃）。二者评价值均很低，分别为
（〃和
&#，有必要全面加以改进。其中，外部
环境安全保障（。〃）评价值最低，在目前情况下应当作为改进工作的重点。
内部环境安全保障评价指标（。＋）的直接下层指标包括作业环境安全保障（。＋＋）和改
善内部社会环境（。＋〃），其中，。＋〃评价值较低，应当重点加以改进。
外部环境安全保障评价指标（。〃）的直接下层指标包括自然环境安全保障（。〃＋）和外
部社会环境安全保障（。〃〃），二者评价值均很不理想（分别为
&/和
％/），迫切需要加以改
进，这与事故指标的评价结果也是较为一致的。在
。〃＋的下层指标中，恶劣气候下安全
作业方法的完善与落实（。〃#）评价值远远低于自然灾害预确、预报与防治（。〃），应当重
点加以改进。。〃〃的下层指标包括三个指标，即路外宣传教育（
。〃％）、改善社会治安
（。＋〃&）和适应外部社会环境（。〃（），三者评价值分别为
（、％％和
&），其中
。〃&评价值最
低（％％）而权重最高（）
*
％），。〃（次之（评价值为
&），权重为
）
*
〃&#），说明为了提高外部社
会环境的保安功能，首要任务是改善社会治安，并且铁路要尽可能地适应外部社会环境的
变化。
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#〃！
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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综上所述，可将铁路行车安全改进对策概括如下：
第一，大力提高人员安全管理水平，特别是机务部门人员的安全管理水平。为此，首
先，要大力改善职工劳动态度；其次，要提高职工生活管理水平和职工劳动管理水平，在此
基础上，还要提高安全奖惩的有效性；再次，要提高职工安全教育水平，提高职工技术业务
水平特别是基层作业人员业务水平，提高职工文化水平。
第二，大力提高环境安全管理水平。首先，必须加强对铁路外部环境的安全管理工
作，一方面要大力加强路外宣传教育，改善社会治安，适应外部社会环境，另一方面还要进
一步完善恶劣气候下安全作业方法，并且使之贯彻落实；其次，要加强对内部环境特别是
内部社会环境的安全管理。
第三，进一步完善安全基础管理工作。首先，要提高综合安全管理水平，特别是要合
理分配安全责任和权限，完善铁路安全法规，加强安全科技管理水平；其次，要提高安全信
息管理水平，特别是要进一步完善安全数据库；再次，要提高安全资金管理水平。
第四，提高铁路设备安全性能。首先，必须提高铁路设备的安全管理水平；其次，要提
高行车基础设备特别是线路和车辆的安全性能；再次，要提高行车安全技术设备的安全性
能，特别是要提高线路安全设备性能、车务安全设备性能、事故救援设备性能以及自然灾
害预确、预报与防治设备性能。
第十节行车部门惯性事故及预防
行车部门惯性事故是指在办理接发列车和调车作业过程中，由于作业人员违反规章
制度、违反操作规程、违反劳动纪律及其他原因，造成人身伤亡、设备损坏，影响正常行车
或危及行车安全等后果发生频率较高的事故。
研究和探讨行车惯性事故发生的原因和规律，采取切实可行的措施，最大限度地防止
行车事故的发生，在铁路运输安全工作中，具有十分重要的意义和作用。
一、接发列车作业惯性事故
接发列车作业是指接车站从承认邻站发车时起，至列车全部到达车站并办完开通区
间手续时止，或发车站从向邻站请求发车（或向邻站预告发车）时起，至列车全部开出站界
时止必须进行的全部作业程序。在此过程中发生的一切行车事故，称为接发列车事故。
（一）接发列车作业惯性事故的种类
！〃向占用区间发出列车。
#〃向占用线接入列车。
％未准备好进路接发列车。
&〃未办或错办闭塞发出列车。
’％列车冒进信号或越过警冲标。
（％错办或未及时办理信号招致列车停车。
第二章铁路运输行车安全管理事故处理—
#〃！
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！！
！〃错误办理行车凭证发车或耽误列车。
（二）发生接发列车惯性事故的常见原因
造成接发列车行车事故的主要原因是作业人员违章违纪，不执行作业标准。
#〃离岗、盹睡或做与接发列车作业无关的事情
行车场所容留闲杂人员，接发列车作业人员擅离职守、打盹睡觉、看书看报、闲谈打
闹，都直接影响作业人员的注意力，造成误听、误传车次、股道，忘办、错办闭塞、信号、忘
扳、错扳道岔等后果，一旦各种原因偶合，就将铸成事故。
〃办理闭塞没有确认区间空闲
行车闭塞法在正常情况下可以保证在同一时间、同一区间内只有一个列车运行。但
因设备条件的限制，在半自动闭塞区间有遗留车，列车前部越过接车进路轨道电路区段后
闭塞机能自动复原，表示区间空闲，特别是电话闭塞完全靠作业人员控制，稍有疏忽，就有
可能向占用区间发出列车。
％〃不按规定检查确认接发列车进路
不按规定检查确认接发列车进路是造成接发列车事故的重要原因，特别是在无轨道
电路的车站或停电、施工等无联锁状态下接发列车，如果不按规定认真检查接发列车进路
极易发生未准备好进路接发列车的行车事故。
&〃不认真核对行车凭证
行车凭证是列车占用区间的依据，非正常情况下办理接发列车时，如果漏填、错填、未
交、错交、未拿、错拿行车凭证，轻则耽误列车，影响正常运行，重则造成向占用区间发出列
车等严重后果。
’〃错办或未及时办理信号
及时、正确地开放信号是保证行车安全和不间断地接发列车的一项重要工作。信号
开放不正确或不及时，会造成列车晚点或机外停车，甚至造成向占用线接车或向占用区间
发车等严重后果。
（〃取消、变更接发列车进路联络不彻底
车站在办理接发列车时，原则上不许变更接发列车进路，但如果遇特殊情况，必须变
更时，应联络彻底，严禁先取消后联系。
！〃抢钩作业
在准备接发列车进路时，不按规定停止影响列车进路的调车作业，而抢钩作业