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#〃！
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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！！
附录
！急性职业中毒事故常见直接原因分类
（补充件）
！〃#生产设备、环境（条件）的不安全状态：
〃设备不安全，也无安全保险、防护、报警装置；
％〃设备在非正常状态下运转，超负荷或带病运转；
&〃设备安装、维修不符合要求，或年久失修，损坏，有毒物质跑、冒、滴、漏；
’〃安全保险、防护、报察装置失灵，未及时检修、抢修；
（〃作业环境没有密闭通风排毒设备，没有可靠的个人防护用品、用具；
）〃密闭通风排毒设备效果不符合要求；
！〃*化学危险品包装、运输、装卸、贮存的不安全状态；
〃容器、包装不严密或损坏，有毒物质跑、冒、滴、漏；
％〃作业场所狭窄，场地杂乱，有毒物品堆放贮存不安全；
&〃贮存环境温度、湿度不符合安全要求；
’〃贮存仓库没有通风设备，或通风设备效果不符合要求。
！〃＋人的不安全行为：
！〃＋〃#未制定安全操作规程或违章指挥、违章操作。
〃未按安全作业程序进入槽、罐等有限空间作业；
％〃客货混载混运、有毒无毒货包混载混运，野蛮装卸；
&〃忘记关闭设备或开关、阀门未锁紧，造成意外运转或泄漏；
’〃未使用个人防护用品、用具或使用不当。
！〃＋〃*拆除安全装置，使用不安全设备或无安全装置的设备。
！〃＋〃＋操作错误，忽视安全、忽视警告，冒险蛮干。
！〃＋〃；作业速度过快，损坏设备及有毒物品包装。
！〃＋〃
…对泄（撒）漏的有毒化学品或被其污染的物品处理错误。
第十七节铁路运输行车事故案例选编及分析
案例一货物列车脱轨重大事故
一、事故概况
#。。#年
/月
＋日，哈尔滨局牡丹江分局管内滨绥线鱼池——
——明新屯间上行线
0**#
处，1#2次货物列车（现车
；…辆，＋＋**吨，计长
…/
〃
2）机后
＋/位
3…2…2*；#；号车辆（整零大
豆）二位台车全轮，一位台车二、四轮脱轨。构成重大事故。
二、原因分析
3…2…2*；#；货车标记载重为
…#
〃
/吨，实际装
/2
〃
/1。吨，致使货物重心抬高
#14毫米。
在装车时先装的摆实摆满，造成该车前进方向左侧比右侧高，形成偏载，导致该货车脱轨。
三、事故责任及处理
该车货物是在牡丹江副食品公司共用专用线内专用线产权单位和发货人自装自封
的，铁路工作人员无法检查发现，事故责任属于专用线产权单位和货主，由其赔偿铁路的
全部经济损失（责任列货运其他）。
第二章铁路运输行车安全管理事故处理—
#〃！
—
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！！
四、采取措施
对企业和货主加强安全装载教育，树立安全运输责任意识。加强指导与监督，防止托
运人为了自身利益，不顾铁路运输安全而出现的装载超重、偏重问题。
案例二货物列车冲突重大事故
一、事故概况
！〃〃！年
〃月
！〃日
#时
％分，！&！次货物列车于
#时
’（分进天山站
道停车后，进
行调车作业。计划：单机
道西头，货物线
）*，！道东
＋，货物线
＋！，！道
），道挂本
列发车。当货物线挂
*辆时，车长在被挂车辆尾部提钩，显示牵引信号并扒上牵引的车
列，越过
*号道岔，在
；〃
信号机处下车后，即离开调动车列，返回本列车前端等候挂头。
此时，只有助理值班员一人作业，当
！道东摘
辆时，未采取任何防溜措施，即自行提钩上
货物线摘下一辆。待他再次指挥机车返回
！道挂车时，一直领到
！道上行信号机前，仍不
见所甩车辆踪影（车辆实际已溜入区间）。后又徒步跑至下行进站信号机外方确认无车
后，才返回
！号扳道房用电话通知值班员。
在此期间，值班员在听到东岔区挤岔铃响，控制台出现红光带时，误认为设备故障，即
通知电务来人处理。直至接到助理值班员的报告后，才发现自己判断错误，立即将此情况
通知三个泉站并报告了列车调度员。三个泉站接到通报后，立即用
枚铁鞋放在
道溜
车进路的钢轨上，正待放置防溜枕木时，辆重车已溜至站内，打飞了
枚铁鞋，挤过
号
道岔，于
#时
（分溜入三个泉———头道河区间。
三个泉站及头道河站值班员随即分别用无线列调紧急呼叫于
#时
’分从头道河站
开出的
！#次货物列车，通知其迎而溜下了
辆重车，令其立即停车并退行。！#次司
机听到通报后，立即紧急停车、退行。在退行约
！公里左右，！#次机车乘务员发现对面
溜来车辆的踪影后，立即采取制动措施，跳下机车。#时
％分
辆溜逸的重车在
…！*&’
）
#（’处与
！#次货物列车正面相撞。由于无线列调发挥了作用，减轻了正面冲撞的力
量，没有造成人员伤亡。此次事故造成机车大破
！台，货车车辆报废
辆、大破
&辆，损坏
道岔
#组、混凝土枕
％根、尖轨
％根、钢轨
（’米；中断正线行车
！。小时
##分；直接经济损
失
！’（
/
％万元。构成重大事故。
二、原因分析
！/天山站助理值班员，在调车作业中违反《铁路技术管理规程》（简称《技规》下同）第
！％％条规定，放弃了对担任连结员工作的运转车长的组织领导。在一人作业的情况下，又
简化作业程序，严重违反铁运（！〃〃！）*％号文第
％条“摘车时，必须在车辆停妥，采取防溜
措施后，才准提钩”的规定，是导致车辆溜逸的直接原因。
#
/
！&！次列车运转车长在接受调车计划后，在调车作业过程中，未与调车指挥人员
取得联系、征得调车指挥人员同意的情况下，擅自退出调车作业去本列等待挂头，未能进
行连续作业是促成助理值班员一人违章蛮干的重要因素。
/天山站值班员作为调车领导人员，在本次调车作业组织工作中，违反《技规》第
〃’
条规定，未能清楚无误地具体布置作业方法及注意事项。在实施过程中又放松警觉，在发
现挤岔铃响及岔区红光带后，未能及时通报邻站，延误了三个泉站采取防范措施的时机。
三、事故责任
责任单位：乌鲁木齐分局乌鲁木齐车务段。
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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案例三旅客列车脱轨行车重大事故
一、事故概况
！〃〃！年
！#月
！#日，兰州铁路局武威分局武威南车站根据分局
！#月份运输方案安
排，时至
！时进行电源年检，全站信、联、闭停用，改为电话闭塞，手摇道岔，引导接车，
手信号调车。武威南电务段式威南信号工区信号楼工长，申请
时
％&分至
！时要点作
业，车站值班员于
〃时
％&分承认。但
！&％号等
’组道岔没有打开遮断器。！（时
’〃分，〃
次特别旅客快车在武威南站开车。！时
&）分行至
！&％号道岔时，该道岔转辙机转动，钩
锁器未钩紧又未加锁，！&％号道岔转向开通安全线。造成机次第
）位（*＋##
％；％！’）客车的
后台车进入安全线脱轨，第
’位（*＋##％；’&％）客车颠覆，第
；位（*＋##％’％（；）、第
（位（*＋##
％’〃&％）、第
位（*＋##％；’&#）、第
〃位（*＋##
％；％！％）的前台车脱轨，客车大破
％辆、中破
！
辆、小破
％辆；旅客死亡
！人、重伤
！人、轻伤
（人；直接经济损失
〃；#&元；影响本列
；小
时
！&分。构成行车重大事故。
二、原因分析
武威南车站在信、联、闭停用时，直接违反《技规》第
#）〃条“在无联锁的线路上接发列
车时，车站值班员除严格按接发列车手续办理外，并应将进路上有关对向道岔及邻线上的
防护道岔加锁”的规定和该站（简称，第
）条第一款
《车站行车工作细则》《站细》下同）“电
气集中停止使用，道岔改为就地操纵时，由站长（副站长）或运转主任派扳道长、扳道员和
引导员作业。扳道人员根据车站值班员下达的接发列车命令，将道岔摇至所需位置。达
到内部机械锁闭后取出摇把，并按《技规》#）〃条规定，将进路上有关对向道岔及邻线上防
护道岔加锁，钥匙交扳道长统一保管。。”的规定，有关人员未将
！&％号对向道岔的钩锁
器钩紧，也未按规定加锁，使该钩锁器失去了锁闭道岔的作用，以致在通电后控制台出现
了红、白光带解锁时，造成
！&％号道岔动作，致使列车脱轨。武南车站未严格执行《停电、
施工、无联锁的车站防止错办进路的“卡死”制度》的第一、二、五、六条，在施工前未认真落
实各项安全措施，在检查不彻底，准备工作不充分的情况下，盲目开始作业，为这次事故的
发生埋下隐患。当日
！&％号道岔一直开通兰新正线（反位），直接违反了《技规》第
！’％条
“引向安全线、避难线的道岔，为安全线、避难线开通的位置”和武南站《站细》第
）条“！&％
号道岔定位开通股道为安全线”等有关规定。
三、事故责任及处理
责任单位：武威分局武威南车站。
事故处理：给予车站
#名副站长记大过处分，站长、党委书记记过处分，扳道员、引导
员警告处分。
四、采取措施
深入进行“安全第一，预防为主”教育，以此事故为镜，举一反三，发动群众开展“四
查”，强化安全意识。严格管理，整顿“两纪”，整顿作风，切实抓好基本规章制度的落实，从
干部抓起，落实安全逐级负责制，把好安全重点不节，狠抓安全关键，防止类似事故的再次
发生。进一步强化技术业务培训，努力提高干部、工人素质，适应安全生产需要。
案例四旅客列车爆炸重大事故
一、事故概况
！〃〃！年
！#月
！日
#时
％〃分，哈尔滨局哈尔滨分局管内绥佳线石尹至东津间
…#；
。
’&&处，佳木斯开往济南的
！〃）次旅客快车
！&号硬座车
#位厕所附近突然发生爆炸。
第二章铁路运输行车安全管理事故处理—
#〃！
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！！
！〃#％&’号车辆中破；旅客死亡
#人、重伤
（人、轻伤
）人。
二、原因分析
凶犯郭继昌，男，#*岁，系鹤岗市富力煤矿劳动服务公司第一队四轮拖拉机司机，由
于诈骗被榆树市公安局立案通缉，为了个人目的，身捆炸药乘车，在
&*号车厢
％位厕所附
近将炸药引爆所致。
三、事故责任
犯罪分子故意破坏，列客运其他。
四、采取措施
搞好“三品”查堵，将“三品”堵在车下卡在站外。乘务员认真巡视按作业标准值乘，及
时发现危险隐患。
案例五调车脱轨重大事故
一、事故概况
&’’％年
＋月
&％日，#&）％次货物列车进精河站
&道停车（现车
&&辆，总重
’（；吨，换
长
&；
…），车站值班员编制调车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：&。
&&，货
％。
），#/），货
％/），&道过西头，#道挂头开车。当
#/）时，因
&号道岔途中转换，造成推进
前方第
&辆
0；#&＋；；、第
％辆
0）&％）（进入四股脱轨，中断正线行车
’小时
&％分。构成
调车脱轨重大事故。这起事故造成车辆小破
％辆，损坏岔枕
&#
…#立方米、油枕
&**根、
尖轨
％根、电动转辙机
％台、变压器箱
&个、信号机构
&座，直接经济损失
；）’；*
…*元。
二、原因分析
连结员在
！&
信号机外停车后准备向
#道推进时，违反了调车作业标准应确认最近
一架调车信号显示状况再动车的有关规定，在
！&
信号机显示红灯的情况下，仅确认了前
一架
！#
信号机的显示，便盲目显示连结信号所致。
三、事故责任
责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。
案例六旅客列车侧冲重大事故
一、事故概况
&’’％年
&&月
&#日
％#时
％分，#&％#次列车进入沈阳局长春分局长大线公主岭站
#
道停车。因前方
％#*&次列车行至公主岭至刘房子间下行线
1；（；处途停，为接后续
&＋&
次旅客列车。调度员在
％#时
分，口头指示公主岭车站值班员将
#&％#次列车转入机场
专用线，车站值班员向车站调度员专达列车调度员指示时，车站调度员提出
#&％#次转入
机场专用线作业复杂，即商定将
#&％#次列车由南头转入
道。车站值班员于
％#时
；分
布置信号员选排
#道对上行正线的调车进路，并用无线列调与
#&％#次列车司机联系转线
作业，司机报告正在清灰上水，暂不能动车。此时，#（）次旅客列车已经压上第一接近，于
是车站值班员在没有通知调车有关人员的情况下，布置信号员取消了
2#
调车信号。在此
期间，站调度员用广播向调车长布置调车作业计划，调车长听到广播后，口头向
#&％#次本
务机司机传达了作业计划，并在没有确认
2#
信号显示状态情况下，盲目向
#&％#次司机显
示起动信号，独自一人领车，逆向推进。当行至长大上行线
1；#＋
。
（&*（公主岭站
号道
岔）处时，于
&（日零时
&&分，与
％道零时
&*分发车的
#（）次旅客发生侧面冲突，造成
#（）
次旅客列车机后
；3）位全轮、’位一位台车脱轨；旅客重伤
&人、轻伤
）人；客车小破
（
辆，货车及守车小破各
&辆，损坏线路
％*米；中断上行正线行车
；小时
’分。构成重大
—
#〃！
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
事故。
二、原因分析
！〃调车长在作业中违反《技规》！#、！％&条，关于“调车作业前充分做好准备”和“推进
车辆运行时，前方进路的确认，由调车指挥人负责。如调车指挥人所在位置确认前方进路
有困难时，可派调车组其他人员确认”。违反《技规》！#％条“中间站利用本务机调车，应使
用调车作业通知单”的规定。不确认调车信号显示状态，盲目指挥动车是造成这起事故的
主要原因。
’〃车站值班员违反《技规》！（）条，在未经分局调度员允许的情况下擅自把
&！’&次计
划变更为经南头转入
*道，当得知
&！’&次因整备作业不能立即动年时，又在没有通知有
关作业人员的情况下，指示信号员取消了
＋&
兼调车信号；同时也违反了《技规》’；！条“接
停车的客运列车时，在接车线末端方向第一组道岔必须向相邻线路开通”的规定，是造成
此次事故的重要原因。
&〃车站调度员、&！’&次司机在调车作业中也违反了《技规》第
！##、！#％条的规定，也
是造成此次事故的因素。
三、事故责任及处理
责任单位：长春分局公主岭车务段。
事故处理：
！〃调车长交司法机关依法处理。
’〃车站值班员、站调度员给予行政记大过处分。
&〃列车调度员、&！’&次司机给予行政记大过处分。
四、采取措施
突出重点，抓住惯性，集中攻关。以确保旅客列车绝对安全为重点，在防冒号、防错
办、防溜逸上集中攻关。
案例七旅客列车火灾重大事故
一、事故概况
！％％&年
#月
’*日
！*时
（&分，哈尔滨局哈尔滨分局长滨线，*#&次旅客列车运行至
蔡家沟站，机后
！’…！（位车辆发生火灾，被迫在蔡家沟站内停车进行灭火。旅客轻伤
！
人；客车报废
&辆；影响下行线行车
（分；直接经济损失
’；
〃
*&’#万元。构成行车重大事
故。
二、原因分析
经现场勘察取证后认定：起火点为
！&号车厢厕所暖气盖板的根部与乘务室间墙结合
部的墙角处。起火原因为
！&号车厢厕所内暖气防护罩处的扫帚被遗留火种引燃所致。
炭火从防护罩散热孔坠入，将夹层内暖气管防寒毡、木衬板、防寒泡沫引燃，形成阴燃。火
顺夹层空间沿暖气管路空隙和夹层空隙向车顶棚和乘务室内迅速蔓延成灾。扑救中未能
及时就近使用紧急制动阀，延误�